SAC

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Table of Contents

Titel

Impressum

Vorwort

Herausgeber und Autoren

Mitverfasser

Inhalt

1 Einführung in die SAC-Klassifikation

1.1 Einleitung

1.2 Liste der Teilnehmer der Konsensuskonferenz

1.3 Einführung in die SAC-Klassifikation

2 Determinanten der SAC-Klassifikation

2.1 Definitionen

2.2 Annahmen

2.3 Kriterien für die SAC-Einstufung

2.3.1 ästhetischer Stellenwert der betroffenen Regionen

2.3.2 Komplexität des Prozesses

2.3.3 Risiko von Komplikationen

3 Beeinflussende Faktoren

3.1 Allgemeine Einflussfaktoren

3.1.1 Klinische Kompetenz und Erfahrung des Behandlers

3.1.2 Gesundheitliche Defizite des Patienten

3.1.3 Besonderheiten der Wachstumsphase

3.1.4 Iatrogene Faktoren

3.2 ästhetische Einflussfaktoren

3.2.1 Gesundheitszustand

3.2.2 ästhetische Erwartungen

3.2.3 Lachlinie

3.2.4 Gingivaler Biotyp

3.2.5 Volumen des umliegenden Weichgewebes

3.3 Chirurgische Einflussfaktoren

3.3.1 Knochenangebot

3.3.2 Anatomisches Risiko

3.3.3 ästhetisches Risiko

3.3.4 Komplexität

3.3.5 Komplikationen

3.4 Restaurative Einflussfaktoren

3.4.1 Allgemeine zahnmedizinische Gesundheit

3.4.2 Restauratives Volumen

3.4.3 Volumen des zahnlosen Sattels

3.4.4 Okklusion

3.4.5 Provisorischer Zahnersatz

3.4.6 Belastungsprotokoll

3.4.7 Restaurative Materialien und Herstellungsmethode

3.4.8 Erhaltungsaufwand

3.5 Anwendung

4 Einstufung von chirurgischen Fällen

4.1 Grundsätze der chirurgischen Einstufung

4.1.1 Allgemeine Kriterien

4.1.2 Lokale Kriterien

4.1.3 Klassifikationstabellen

4.2 Implantate zur restaurativen Behandlung von Einzelzahnlücken in Regionen mit geringem ästhetischem Risiko

4.2.1 Klinischer Fall (fehlender linker unterer Prämolar und Molar)

4.3 Implantate zur restaurativen Behandlung von kurzspannigen Lücken in Regionen mit geringem ästhetischem Risiko

4.3.1 Klinischer Fall (fehlender linker unterer Prämolar und Molar)

4.4 Implantate zur restaurativen Behandlung von ausgedehnten Lücken in Regionen mit geringem ästhetischem Risiko

4.4.1 Klinischer Fall (vier fehlende Zähne im linken seitlichen Oberkiefer)

4.5 Implantate zur restaurativen Behandlung des zahnlosen Unterkiefers mit Deckprothese oder festsitzender Brücke

4.5.1 Klinischer Fall (Extraktionen und Implantationen im zahnlosen Unterkiefer)

4.6 Implantate zur restaurativen Behandlung von Einzelzahnlücken in Regionen mit hohem ästhetischem Risiko

4.6.1 Klinischer Fall (fehlender oberer mittlerer Schneidezahn mit horizontalem und vertikalem Knochendefizit)

4.7 Implantate zur restaurativen Behandlung von kurzspannigen Lücken in Regionen mit hohem ästhetischem Risiko

4.7.1 Klinischer Fall (Implantatbrücke nach drei Extraktionen in der Oberkieferfront)

4.8 Implantate zur restaurativen Behandlung von ausgedehnten Lücken in Regionen mit hohem ästhetischem Risiko

4.8.1 Klinischer Fall (fünf fehlende Zähne in der Oberkieferfront)

4.9 Implantate zur restaurativen Behandlung des gesamten Oberkiefers in Regionen mit hohem ästhetischem Risiko

4.9.1 Klinischer Fall (implantatgetragene Brückenversorgung des zahnlosen Oberkiefers)

4.10 Sofortimplantationen (Typ 1) in Extraktionsalveolen von einwurzeligen Zähnen

4.10.1 Klinischer Fall (Sofortimplantation nach Extraktion eines mittleren oberen Schneidezahnes)

4.11 Sofortimplantationen (Typ 1) in Extraktionsalveolen von mehrwurzeligen Zähnen

4.11.1 Klinischer Fall (Sofortimplantation nach Extraktion eines ersten oberen Prämolars)

5 Einstufung von restaurativen Behandlungsfällen

5.1 Grundsätze der restaurativen Einstufung

5.2 Einzelzahnersatz im Seitenzahnbereich

5.2.1 Prothetisches Platzangebot

5.2.2 Zugänglichkeit

5.2.3 Belastungsprotokoll

5.2.4 ästhetisches Risiko

5.2.5 Okklusale Parafunktion

5.2.6 Provisorischer Zahnersatz

5.3 Einzelzahnersatz im Frontzahnbereich

5.3.1 Lagebeziehung zwischen den Kiefern

5.3.2 Mesiodistales Platzangebot

5.3.3 Belastungsprotokoll

5.3.4 ästhetisches Risiko

5.3.5 Okklusale Parafunktion

5.3.6 Provisorischer Zahnersatz

5.4 Ausgedehnte Lücken im Seitenzahnbereich

5.4.1 ästhetisches Risiko

5.4.2 Zugänglichkeit

5.4.3 Prothetisches Platzangebot

5.4.4 Okklusion und Parafunktion

5.4.5 Temporärer Zahnersatz in der Einheilphase

5.4.6 Belastungsprotokoll

5.4.7 Befestigungsmodus

5.5 Ausgedehnte Lücken im Frontzahnbereich

5.5.1 ästhetisches Risiko

5.5.2 Intermaxilläre Lagebeziehung

5.5.3 Prothetisches Platzangebot

5.5.4 Okklusion/Artikulation

5.5.5 Temporärer Zahnersatz in der Einheilphase

5.5.6 Implantatgetragener provisorischer Zahnersatz

5.5.7 Okklusale Parafunktion

5.5.8 Belastungsprotokoll

5.6 Zahnloser Oberkiefer (festsitzende Prothetik)

5.6.1 Prothetisches Platzangebot

5.6.2 Zugänglichkeit

5.6.3 Belastungsprotokoll

5.6.4 ästhetisches Risiko

5.6.5 Temporärer Zahnersatz in der Einheilphase

5.6.6 Okklusale Parafunktion

5.7 Zahnloser Unterkiefer (festsitzende Prothetik)

5.7.1 Prothetisches Platzangebot

5.7.2 Belastungsprotokoll

5.7.3 ästhetisches Risiko

5.7.4 Temporärer Zahnersatz in der Einheilphase

5.7.5 Okklusale Parafunktion

5.8 Zahnloser Oberkiefer (herausnehmbare Prothetik)

5.8.1 Prothetisches Platzangebot

5.8.2 Belastungsprotokoll

5.8.3 ästhetisches Risiko

5.8.4 Temporärer Zahnersatz in der Einheilphase

5.8.5 Okklusale Parafunktion

5.9 Zahnloser Unterkiefer (herausnehmbare Prothetik)

5.9.1 Prothetisches Platzangebot

5.9.2 Anzahl der Implantate

5.9.3 Belastungsprotokoll

5.9.4 ästhetisches Risiko

5.9.5 Provisorien

5.9.6 Okklusale Parafunktion

5.10 Schlussfolgerung

6 Praktische Anwendung der SAC-Klassifikation

6.1 Vorgehensweise zur Einstufung von Einzelfällen

6.2 Beispiel für eine einfache restaurative Behandlung (Ersatz eines ersten oberen Molars)

6.3 Beispiel für eine anspruchsvolle Behandlung (Ersatz eines oberen mittleren Schneidezahnes)

6.4 Beispiel für eine komplexe ästhetische Behandlung (Sofortimplantation mit Sofortprovisorium)

6.5 Beispiel für eine komplexe Behandlung (teilbezahnter Kiefer)

6.6 Beispiel für eine komplexe Behandlung (zahnloser Kiefer)

6.7 Schlussfolgerung

7 Schlussfolgerung

8 Literatur

Die SAC-Klassifikation in der zahnärztlichen Implantologie

Herausgeber: A. Dawson, S. Chen

Autoren: A. Dawson, S. Chen, D. Buser, L. Cordaro, W. Martin, U. Belser

Deutsche Übersetzung: Mag. Wilfried Preinfalk und Per N. Döhler, M. A., Triacom Dental, Barendorf/Lüneburg

Deutsche Bearbeitung: Univ.-Prof. Dr. med. dent. Gerhard Wahl, Bonn

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Koordination: Änne Klebba (QPC Berlin)
Deutsche Übersetzung: Mag. Wilfried Preinfalk und Per N. Döhler, M.A., Triacom Dental, Barendorf/Lüneburg
Illustrationen: U. Drewes (www.drewes.ch )
Grafikkonzept: Wirz Corporate AG, CH-Zürich
Produktion: J. Richter (QPC Berlin)
Druck: Bosch-Druck GmbH (www.bosch-druck.de )
Printed in Germany
ISBN: 978-3-86867-041-7

Danksagung

Die Autoren richten ihren aufrichtigen Dank an Frau Ute Drewes für die künstlerische Gestaltung dieses Buchs samt Illustrationen. Dank gebührt auch Frau Jeannie Wurz für ihre ausgezeichnete Unterstützung beim Lektorat. Nicht zuletzt danken die Autoren der Straumann Holding AG, die als Unternehmenspartner die Aktivitäten und Publikationen des ITI unbeirrbar und kontinuierlich unterstützt.

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Die rasante Entwicklung von klinischen Techniken und Biomaterialien in der zahnärztlichen Implantologie hat zu einer Erweiterung der klinischen Indikationen für diese Behandlungsmodalität geführt. Die zahnärztliche Implantologie ist heute integraler Bestandteil des zahnmedizinischen Alltags. Allerdings findet die implantologische Ausbildung von Zahnärzten meist erst nach dem Studium statt, wobei das Ermitteln des Schwierigkeitsgrades und der Risiken von Behandlungen keinen besonderen Schwerpunkt bildet. Seit 2003 empfiehlt das ITI (International Team for Implantology) die SAC-Klassifikation. Dabei wird zwischen einfachen (S = straightforward), anspruchsvollen (A = advanced) und komplexen (C = complex) Behandlungen unterschieden.

Im März 2007 organisierte das ITI eine Konferenz, die einen einheitlichen Umgang mit der SAC-Klassifikation zum Gegenstand hatte. Eine multidisziplinäre Gruppe aus 28 Klinikern reiste hierzu nach Mallorca. Das ITI ist stolz, die Ergebnisse dieser Konferenz nun in diesem Buch publizieren zu können.

Ziel des ITI ist die Förderung und Verbreitung des Wissens zu allen Aspekten der zahnärztlichen Implantologie und Geweberegeneration. Zusammen mit den Bänden der Reihe ITI Treatment Guide steht das vorliegende Buch für das Bestreben des ITI, die Entwicklung von praktischen Hilfsmitteln für Behandler und Lehrende zu unterstützen. Allen auf dem Gebiet der zahnärztlichen Implantologie tätigen Ärzten sei dieses Buch empfohlen.

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Herausgeber und Autoren

Herausgeber/Autoren

Anthony Dawson, MDS

​Suite 7, 12 Napier Close

​Deakin, ACT, 2600, Australia

​E-Mail: tony@canberraprosthodontics.com.au

Stephen Chen, M.D.Sc., Dr.

​School of Dental Science

​The University of Melbourne

​720 Swanston Street

​Melbourne, VIC 3010, Australien

​E-Mail: schen@balwynperio.com.au

Autoren

Daniel Buser, D.M.D., Prof. Dr. med. dent.

​Klinik für Oralchirurgie und Stomatologie

​Zahnmedizinische Kliniken, Universität Bern

​Freiburgstrasse 7, 3010 Bern, Schweiz

​E-Mail: daniel.buser@zmk.unibe.ch

Luca Cordaro M.D., D.D.S., Ph.D.

​Direktor der Abteilung für Parodontologie und

​Prothetik

​Eastman Dental Hospital Rom

​Via Guido d’Arezzo 2, 00198 Rom, Italien

​E-Mail: lucacordaro@usa.net

William C. Martin, D.M.D., M.S.

​University of Florida, College of Dentistry

​Clinical Associate Professor

​Center for Implant Dentistry

​Department of Oral and Maxillofacial Surgery

​1600 W Archer Road, D7-6, Gainesville, FL 32610, USA

​E-Mail: wmartin@dental.ufl.edu

Urs C. Belser, D.M.D., Prof. Dr. med. dent.

​Abteilung für Prothetik

​Zahnklinik der Universität Genf

​Rue Barthélemy-Menn 19, 1211 Genf 4, Schweiz

​E-Mail: urs.belser@medecine.unige.ch

Mitverfasser

Mitverfasser

Arne F. Boeckler, D.M.D., Dr. med. dent.

​Funktionsoberarzt

​Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg

​Universitätsklinik und Poliklinik für Zahnärztliche

​Prothetik

​Große Steinstraße 19, 06108 Halle (Saale)

​E-Mail: arne.boeckler@medizin.uni-halle.de

Anthony J. Dickinson, B.D.Sc., M.S.D.

​1564 Malvern Road

​Glen Iris, VIC 3146, Australien

​E-Mail: ajd1@iprimus.com.au

Christopher Evans, B.D.Sc. Hons (Qld), M.D.Sc. (MeIb)

​75 Asling St., Brighton

​Melbourne, VIC 3186, Australien

​E-Mail: cdjevans@mac.com

Hidekazu Hayashi, D.D.S., Ph.D.

​Family Dental Clinic

​2 Saki-cho Nara, Nara 630-8003, Japan

​E-Mail: Hide1@nike.eonet.ne.jp

Frank Higginbottom, D.D.S.

​3600 Gaston Avenue, Suite 1107

​Dallas, TX 75246, USA

​ E-Mail: bottom@dallasesthetics.com

Dean Morton, B.D.S., M.S.

​University of Louisville, School of Dentistry

​Professor and Assistant Dean

​Department of Diagnostic Sciences, Prosthodontics

​and Restorative Dentistry

​501 S. Preston, Louisville, KY 40292, USA

​E-Mail: dean.morton@louisville.edu

Zahra Rashid, B.Sc., D.D.S., M.S., F.R.C.D. (C), F.C.D.S. (B.C.)

​1466 West Hastings Street

​Vancouver, BC, V6G 3J6, Kanada

​E-Mail: zrashid@shaw.ca

James Ruskin, D.M.D., M.D.

​University of Florida, College of Dentistry

​Professor and Director, Center for Implant Dentistry

​Department of Oral And Maxillofacial Surgery

​1600 W Archer Road, D7-6, Gainesville, FL 32610, USA

​E-Mail: jruskin@dental.ufl.edu

Thomas G. Wilson Jr, D.D.S., P.A.

​Periodontics and Dental Implants

​5465 Blair Road, Suite 200

​Dallas, TX 75231, USA

​E-Mail: tom@tgwperio.com

Inhalt

1 Einführung in die SAC-Klassifikation

A. Dawson, S. Chen, D. Buser

1.1 Einleitung

1.2 Liste der Teilnehmer der Konsensuskonferenz

1.3 Einführung in die SAC-Klassifikation

2 Determinanten der SAC-Klassifikation

A. Dawson, S. Chen

2.1 Definitionen

2.2 Annahmen

2.3 Kriterien für die SAC-Einstufung

2.3.1 Ästhetischer Stellenwert der betroffenen Regionen

2.3.2 Komplexität des Prozesses

2.3.3 Risiko von Komplikationen

3 Beeinflussende Faktoren

3.1 Allgemeine Einflussfaktoren

S. Chen, A. Dawson

3.1.1 Klinische Kompetenz und Erfahrung des Behandlers

3.1.2 Gesundheitliche Defizite des Patienten

3.1.3 Besonderheiten der Wachstumsphase

3.1.4 Iatrogene Faktoren

3.2 Ästhetische Einflussfaktoren

S. Chen, A. Dawson

3.2.1 Gesundheitszustand

3.2.2 Ästhetische Erwartungen

3.2.3 Lachlinie

3.2.4 Gingivaler Biotyp

3.2.5 Volumen des umliegenden Weichgewebes

3.3 Chirurgische Einflussfaktoren

S. Chen, D. Buser, L. Cordaro

3.3.1 Knochenangebot

3.3.2 Anatomisches Risiko

3.3.3 Ästhetisches Risiko

3.3.4 Komplexität

3.3.5 Komplikationen

3.4 Restaurative Einflussfaktoren

A. Dawson, W. Martin

3.4.1 Allgemeine zahnmedizinische Gesundheit

3.4.2 Restauratives Volumen

3.4.3 Volumen des zahnlosen Sattels

3.4.4 Okklusion

3.4.5 Provisorischer Zahnersatz

3.4.6 Belastungsprotokoll

3.4.7 Restaurative Materialien und Herstellungsmethode

3.4.8 Erhaltungsaufwand

3.5 Anwendung

A. Dawson, S. Chen

4 Einstufung von chirurgischen Fällen

4.1 Grundsätze der chirurgischen Einstufung

S. Chen, D. Buser, L. Cordaro

4.1.1 Allgemeine Kriterien

4.1.2 Lokale Kriterien

4.1.3 Klassifikationstabellen

4.2 Implantate zur restaurativen Behandlung von Einzelzahnlücken in Regionen mit geringem ästhetischem Risiko

S. Chen

4.2.1 Klinischer Fall (fehlender linker unterer Prämolar und Molar)

4.3 Implantate zur restaurativen Behandlung von kurzspannigen Lücken in Regionen mit geringem ästhetischem Risiko

D. Buser

4.3.1 Klinischer Fall (fehlender linker unterer Prämolar und Molar)

4.4 Implantate zur restaurativen Behandlung von ausgedehnten Lücken in Regionen mit geringem ästhetischem Risiko

L. Cordaro

4.4.1 Klinischer Fall (vier fehlende Zähne im linken seitlichen Oberkiefer)

4.5 Implantate zur restaurativen Behandlung des zahnlosen Unterkiefers mit Deckprothese oder festsitzender Brücke

D. Buser

4.5.1 Klinischer Fall (Extraktionen und Implantationen im zahnlosen Unterkiefer)

4.6 Implantate zur restaurativen Behandlung von Einzelzahnlücken in Regionen mit hohem ästhetischem Risiko

L. Cordaro

4.6.1 Klinischer Fall (fehlender oberer mittlerer Schneidezahn mit horizontalem und vertikalem Knochendefizit)

4.7 Implantate zur restaurativen Behandlung von kurzspannigen Lücken in Regionen mit hohem ästhetischem Risiko

D. Buser

4.7.1 Klinischer Fall (Implantatbrücke nach drei Extraktionen in der Oberkieferfront)

4.8 Implantate zur restaurativen Behandlung von ausgedehnten Lücken in Regionen mit hohem ästhetischem Risiko

S. Chen

4.8.1 Klinischer Fall (fünf fehlende Zähne in der Oberkieferfront)

4.9 Implantate zur restaurativen Behandlung des gesamten Oberkiefers in Regionen mit hohem ästhetischem Risiko

L. Cordaro

4.9.1 Klinischer Fall (implantatgetragene Brückenversorgung des zahnlosen Oberkiefers)

4.10 Sofortimplantationen (Typ 1) in Extraktionsalveolen von einwurzeligen Zähnen

S. Chen

4.10.1 Klinischer Fall (Sofortimplantation nach Extraktion eines mittleren oberen Schneidezahnes)

4.11 Sofortimplantationen (Typ 1) in Extraktionsalveolen von mehrwurzeligen Zähnen

S. Chen

4.11.1 Klinischer Fall (Sofortimplantation nach Extraktion eines ersten oberen Prämolars)

5 Einstufung von restaurativen Behandlungsfällen

A. Dawson, W. Martin, U. Belser

5.1 Grundsätze der restaurativen Einstufung

5.2 Einzelzahnersatz im Seitenzahnbereich

5.2.1 Prothetisches Platzangebot

5.2.2 Zugänglichkeit

5.2.3 Belastungsprotokoll

5.2.4 Ästhetisches Risiko

5.2.5 Okklusale Parafunktion

5.2.6 Provisorischer Zahnersatz

5.3 Einzelzahnersatz im Frontzahnbereich

5.3.1 Lagebeziehung zwischen den Kiefern

5.3.2 Mesiodistales Platzangebot

5.3.3 Belastungsprotokoll

5.3.4 ǰsthetisches Risiko

5.3.5 Okklusale Parafunktion

5.3.6 Provisorischer Zahnersatz

5.4 Ausgedehnte Lücken im Seitenzahnbereich

5.4.1 Ästhetisches Risiko

5.4.2 Zugänglichkeit

5.4.3 Prothetisches Platzangebot

5.4.4 Okklusion und Parafunktion

5.4.5 Temporärer Zahnersatz in der Einheilphase

5.4.6 Belastungsprotokoll

5.4.7 Befestigungsmodus

5.5 Ausgedehnte Lücken im Frontzahnbereich

5.5.1 Ästhetisches Risiko

5.5.2 Intermaxilläre Lagebeziehung

5.5.3 Prothetisches Platzangebot

5.5.4 Okklusion/Artikulation

5.5.5 Temporärer Zahnersatz in der Einheilphase

5.5.6 Implantatgetragener provisorischer Zahnersatz

5.5.7 Okklusale Parafunktion

5.5.8 Belastungsprotokoll

5.6 Zahnloser Oberkiefer (festsitzende Prothetik)

5.6.1 Prothetisches Platzangebot

5.6.2 Zugänglichkeit

5.6.3 Belastungsprotokoll

5.6.4 Ästhetisches Risiko

5.6.5 Temporärer Zahnersatz in der Einheilphase

5.6.6 Okklusale Parafunktion

5.7 Zahnloser Unterkiefer (festsitzende Prothetik)

5.7.1 Prothetisches Platzangebot

5.7.2 Belastungsprotokoll

5.7.3 Ästhetisches Risiko

5.7.4 Temporärer Zahnersatz in der Einheilphase

5.7.5 Okklusale Parafunktion

5.8 Zahnloser Oberkiefer (herausnehmbare Prothetik)

5.8.1 Prothetisches Platzangebot

5.8.2 Belastungsprotokoll

5.8.3 Ästhetisches Risiko

5.8.4 Temporärer Zahnersatz in der Einheilphase

5.8.5 Okklusale Parafunktion

5.9 Zahnloser Unterkiefer (herausnehmbare Prothetik)

5.9.1 Prothetisches Platzangebot

5.9.2 Anzahl der Implantate

5.9.3 Belastungsprotokoll

5.9.4 Ästhetisches Risiko

5.9.5 Provisorien

5.9.6 Okklusale Parafunktion

5.10 Schlussfolgerung

6 Praktische Anwendung der SAC-Klassifikation

6.1 Vorgehensweise zur Einstufung von Einzelfällen

A. Dawson, S. Chen

6.2 Beispiel für eine einfache restaurative Behandlung (Ersatz eines ersten oberen Molars)

S. Chen, A. Dickinson

Anmerkungen

6.3 Beispiel für eine anspruchsvolle Behandlung (Ersatz eines oberen mittleren Schneidezahnes)

C. Evans, S. Chen

Anmerkungen

6.4 Beispiel für eine komplexe ästhetische Behandlung (Sofortimplantation mit Sofortprovisorium)

F. Higginbottom, T. Wilson

Anmerkungen

6.5 Beispiel für eine komplexe Behandlung (teilbezahnter Kiefer)

W. Martin, J. Ruskin

Anmerkungen

6.6 Beispiel für eine komplexe Behandlung (zahnloser Kiefer)

D. Morton, Z. Rashid, A. Boeckler, H. Hayashi

SAC-Einstufung

Definitive Behandlung

Anmerkungen

6.7 Schlussfolgerung

7 Schlussfolgerung

S. Chen, A. Dawson

8 Literatur

1​ Einführung in die SAC-Klassifikation

A. Dawson, S. Chen, D. Buser

1.1​ Einleitung

Die zahnärztliche Implantologie ist dank ihrer Fortschritte in den vergangenen 15 Jahren zum Versorgungsstandard für die Rehabilitation von voll- und teilbezahnten Patienten herangereift. Klinische und technische Entwicklungen haben das Indikationsspektrum für Implantatbehandlungen erweitert und diese Art der zahnärztlichen Versorgung auch niedergelassenen Praktikern zugänglicher gemacht. Parallel dazu werden Patienten immer komplexere Behandlungen angeboten. Umso wichtiger ist es geworden, dass sich die zahnärztliche Implantologie bei ihren chirurgischen und restaurativen Arbeiten weiterhin auf einem adäquaten Versorgungsniveau bewegt.

Dass klinische Situationen unterschiedlich schwierig sind und unterschiedlich hohe Risiken von ästhetischen, restaurativen und chirurgischen Komplikationen bergen, ist bekannt. Dennoch existierten in der zahnärztlichen Implantologie bislang keine einheitlichen Definitionen für den Schwierigkeitsgrad von Behandlungen und das Risiko von Komplikationen. Zur Unterstützung der Behandler in diesen Fragen organisierte das ITI (International Team for Implantology) vom 13. bis zum 15. März 2007 eine Konsensuskonferenz in Palma de Mallorca. Ziel der Zusammenkunft war die Erarbeitung von Richtlinien für restaurative und chirurgische Behandlungsszenarien nach Maßgabe eines Klassifikationssystems mit der Bezeichnung SAC. Dieses unterscheidet zwischen einfachen (S = straightforward), anspruchsvollen (A = advanced) und komplexen (C = complex) Behandlungen.

Diese Richtlinien sollen allen Behandlern als Richtschnur zur bedarfsgerechten Indikationsstellung und implantologischen Behandlungsplanung dienen. Ferner eignet sich dieses Buchs zur Konzeption von Ausbildungsprogrammen in der zahnärztlichen Implantologie mit ansteigendem Schwierigkeitsgrad und wird somit auch ein wertvolles Hilfsmittel für die Lehre darstellen.

1.2​ Liste der Teilnehmer der Konsensuskonferenz

Dieser Band dokumentiert die Ergebnisse der SAC-Konsensuskonferenz, die vom 13. bis 15. März 2007 vom ITI (International Team for Implantology) in Palma de Mallorca abgehalten wurde. Beiträge zu den Konsensuserklärungen der Konferenz und zum Inhalt dieses Buchs stammen von den folgenden Teilnehmern:

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Urs Belser Schweiz Alessandro Januário Brasilien
Daniele Botticelli Italien Simon Jensen Dänemark
Daniel Buser Schweiz Hideaki Katsuyama Japan
Stephen Chen Australien Christian Krenkel Österreich
Luca Cordaro Italien Richard Leesungbok Südkorea
Anthony Dawson Australien Will Martin USA
Anthony Dickinson Australien Lisa Heitz-Mayfield Australien
Javier G. Fabrega Spanien Dean Morton USA
Andreas Feloutzis Griechenland Helena Rebelo Portugal
Kerstin Fischer Schweden Paul Rousseau Frankreich
Christoph Hämmerle Schweiz Bruno Schmid Schweiz
Timothy Head Kanada Hendrik Terheyden Deutschland
Frank Higginbottom USA Adrian Watkinson Großbritanien
Haldun Iplikcioglu Türkei Daniel Wismeijer Niederlande
1.3​ Einführung in die SAC-Klassifikation

Die SAC-Klassifikation ermöglicht eine Beurteilung von therapeutischen Einzelfällen hinsichtlich der möglichen Schwierigkeiten und Risiken. Sie dient allen Behandlern als Richtschnur zur Indikationsstellung und Planung von Implantatbehandlungen. Die Klassifikation umfasst drei Stufen: einfach (S = straightforward), anspruchsvoll (A = advanced) und komplex (C = complex). Diese Einstufung kann für die restaurativen und chirurgischen Arbeiten im therapeutischen Gesamtzusammenhang separat getroffen werden. Einfache Arbeiten sind mit einem niedrigen, anspruchsvolle mit einem mittelhohen und komplexe mit einem hohen Ausmaß an Schwierigkeiten und Risiken verbunden. Allerdings haben diese Einstufungen je nach Wissen, Können und Erfahrung des Behandlers auch eine subjektive Komponente. Verschiedene Behandler können also Einzelfälle durchaus unterschiedlich beurteilen. Das vorliegende Buch soll hier anhand von “standardmäßigen” Falltypen/Behandlungsszenarien eine objektive Sicht der Dinge ermöglichen. Gleichzeitig muss man wissen, dass sich die Einstufung eines Behandlungsfalls ändern kann, wenn andere Einflussfaktoren hinzukommen. Diese werden im weiteren Verlauf ebenfalls skizziert.

Sailer und Pajarola verwendeten die SAC-Klassifikation erstmals in einem Atlas der Mundchirurgie [Sailer und Pajarola 1999]. Sie beschrieben detailliert verschiedene oralchirurgische Szenarien wie das Entfernen von dritten Molaren und unterbreiteten hierzu die Einteilung in S (simple ), A (advanced ) und C (complex ). 1999 wurde diese Klassifikation von der Schweizerischen Gesellschaft für Implantologie (SGI) im Rahmen eines einwöchigen Kongresses zu zahnmedizinischen Qualitätsrichtlinien verabschiedet. Die Fachkommission der SGI erarbeitete diese SAC-Klassifikation für verschiedene klinische Szenarien der zahnärztlichen Implantologie aus chirurgischer und prothetischer Sicht. Dieses Schema wurde dann im Rahmen der ITI-Konsensuskonferenz 2003 im schweizerischen Gstaad vom ITI übernommen. In den Ergebnissen dieser Konferenz wurde die SAC-Klassifikation für chirurgische Arbeiten dargestellt [Buser et al. 2005]. 2006 entschied die Education Core Group des ITI eine Änderung in der Wortwahl gegenüber der ursprünglichen Klassifikation: Der Begriff simple (= einfach ) wurde im Englischen durch straightforward (≈ einfach oder unkompliziert ) ersetzt.

Das folgende Kapitel gibt einen Überblick über die SAC Klassifikation und darüber, wie sie angewendet wird und welchen Determinanten sie unterliegt. Es wurden Kriterien zur Einteilung von Falltypen erarbeitet und normative Einstufungen nach dem SAC-Schema getroffen. Definitionen für diese Begriffe folgen im nächsten Kapitel. Die weiteren Kapitel des Buches erläutern im Detail die Anwendungen der SAC-Klassifikation in den Teildisziplinen der zahnärztlichen Implantologie. Es wird gezeigt, wie man chirurgische und restaurative Arbeiten im Rahmen von Implantatbehandlungen nach diesem System einstuft. Ebenfalls behandelt werden die Auswirkungen von Einflussfaktoren und Komplikationen auf die jeweiligen normativen Einstufungen.

Das SAC-Schema soll primär als Leitfaden zur Einschätzung des Schwierigkeitsgrades von therapeutischen Einzelfällen dienen. Daneben ist es aber auch ein geeignetes Hilfsmittel zur Risikoanalyse und Patientenversorgung. Eine weitere Anwendung liegt in der Patientenaufklärung. Anhand des Schemas lässt sich gut vermitteln, mit welchen Einschränkungen, Komplikationen und Ergebnissen einer Behandlung zu rechnen ist. Patienten können auf dieser Basis realistische Erwartungen zu möglichen Behandlungsergebnissen entwickeln. Die SAC-Klassifikation ist also für unterschiedliche Personengruppen und Anwendungen von Nutzen. Angehenden Implantologen bietet sie Orientierung bei der Indikationsstellung und Behandlungsplanung, so dass sie verantwortungsvoll und schrittweise ihre Erfahrungen sammeln können. Implantologen mit größerer Erfahrung mögen weniger Bedarf an solch grundlegender Orientierung haben. Ihnen bietet das SAC-Schema nützliche Rahmenbedingungen zur Planung von Implantatbehandlungen sowie zur Erkennung und möglichen Vermeidung vorhandener Risiken.

Die SAC-Klassifikation bietet zu jedem Zeitpunkt des Behandlungsprozesses Einsatzmöglichkeiten. Eine normative Einstufung nach Kieferregionen und klinischen Manifestationen kann entsprechend der individuellen Patientensituation bei Bedarf angepasst werden. Das vorgestellte System ermöglicht Neueinstufungen nach Maßgabe von individuellen Faktoren bzw. entsprechend der Zwischenergebnisse der Behandlung.

2​ Determinanten der SAC-Klassifikation

A. Dawson, S. Chen

2.1​ Definitionen

Tabelle 1. Klassifikation und Umschreibungen für Implantationszeitpunkte nach Zahnextraktion [Chen und Buser 2009].

Klassifikation Terminologie Wartezeit nach Extraktion Angestrebter klinischer Zustand bei Implantation
Typ 1 Sofortimplantation Sofort nach Extraktion Extraktionsalveole ohne Heilung von Knochen oder Weichgewebe
Typ 2 Frühimplantation nach Weichgewe-<br> beheilung Normalerweise 4 bis 8 Wochen Extraktionsalveole mit abgeheiltem Weichgewebe ohne nennenswerte Knochenheilung
Typ 3 Frühimplantation nach partieller Knochenheilung Normalerweise 12 bis 16 Wochen Extraktionsalveole mit abgeheiltem Weichgewebe und deutlicher Knochenheilung
Typ 4 Spätimplantation Normalerweise ab 6 Monaten Vollständig ausgeheilte Extraktionsalveole
Prozess: Alle Arbeiten, die im therapeutischen Gesamtzusammenhang anfallen (einschließlich Planung, Administration und Folgetätigkeiten zur Erhaltung der des Zahnersatzes) und somit mehr als nur die klinische Behandlung umfassen.

Normativ: Hierunter ist zu verstehen, dass eine bestimmte Einstufung innerhalb des Klassifikationssystems einem “standardmäßigen” Falltyp bzw. Behandlungsszenario entspricht. Die normative Einstufung zeigt die wahrscheinlichste Variante an, wie ein bestimmter Falltyp innerhalb des Klassifikationssystems zu bewerten ist. Sie kann sich ändern, wenn andere beeinflussende Faktoren hinzukommen oder Komplikation auftreten.

Implantationszeitpunkte nach Zahnextraktion: Zur Beschreibung des Zeitpunktes von Implantationen nach Zahnextraktion wurden in der Vergangenheit unterschiedliche Klassifikationen verwendet. Grundlage für dieses Buch bildet die Klassifikation von Chen und Buser [2008]. Diese wiederum ist eine modifizierte Form der Klassifikation von Hämmerle et al. [2004]. Tabelle 1 zeigt die verwendete Einteilung im Überblick.

Belastungsprotokolle (Belastungszeitpunkte nach Implantation): Erörterungen zu Systemen der prothetischen Belastung von Implantaten nach deren Einsetzen beruhen auf den Definitionen von Cochran et al. [2004]. Diese sind in Tabelle 2 zusammengefasst.

Tabelle 2. Definitionen für Belastungsprotokolle (Belastungszeitpunkte nach Implantation) [Cochran et al. 2004].

Belastungsprotokoll Definition
Sofortversorgung Eingliedern von Zahnersatz ohne Okklusionskontakt bis spätestens 48 Stunden nach der Implantation.
Sofortbelastung Eingliedern von Zahnersatz mit Okklusionskontakt bis spätestens 48 Stunden nach der Implantation.
Konventionelle Sp ä tbelastung Eingliedern von Zahnersatz nach 3 bis 6 Monaten Einheildauer.
Frühbelastung Eingliedern von Zahnersatz mit Okklusionskontakt Frühestens 48 Stunden und spätestens 3 Monate nach der Implantation.
Verzögerte Belastung Eingliedern von Zahnersatz nach frühestens 6 Monaten Einheildauer in einem zweiten Behandlungsschritt (später als die konventionelle Einheilzeit von 3–6 Monaten).
2.2​ Annahmen

Die SAC-Klassifikation geht davon aus, dass ein gebotenes Maß an Ausbildung, Vorbereitung und Sorgfalt in die Planung und Umsetzung jeder einzelnen Behandlung einfließt. Klassifikationen können nie ein geeignetes Instrument für Fälle darstellen, die erheblich von der Norm abweichen. Eine weitere Grundannahme ist die, dass jeder Behandler innerhalb der Grenzen seiner klinischen Kompetenz und Fähigkeiten agiert. Somit gelten für Klassifikationen die folgenden allgemeinen und speziellen Annahmen:

Allgemein:

  • Behandlung in einem bedarfsgerecht ausgestatteten Raum unter aseptischen Bedingungen
  • Verfügbarkeit angemessener klinischer und zahntechnischer Unterstützung
  • Einhaltung empfohlener Vorgehensweisen

Patienten:

  • Gesundheitszustand des Patienten unbeeinträchtigt oder angemessen unter Kontrolle
  • Realistische Erwartungen des Patienten im Hinblick auf das Behandlungsergebniss

Speziell:

  • Bedarfsgerechte Implantate (Typ, Abmessungen, Anzahl) für die vorgesehenen Areale
  • Korrekte Positionierung der Implantate und angemessene Abstände
  • Korrekte Anwendung von fallbezogenen restaurativen Materialien

2.3​ Kriterien für die SAC-Einstufung

Die normative Einstufung von bestimmten Falltypen beruht auf verschiedenen Kriterien, die nachstehend skizziert werden. Es folgt eine Erörterung der grundsätzlichen Determinanten.

2.3.1​ Ästhetischer Stellenwert der betroffenen Regionen

Eine allgemeine Determinante ist das Ausmaß, in dem ästhetische Fragen den therapeutischen Gesamtzusammenhang beeinflussen. Fälle, die keine ästhetisch relevanten Regionen betreffen, bedeuten ein geringes ästhetisches Risiko, womit bereits ein möglicher Problemfaktor wegfällt. Einfache Fälle dürfen per Definition kein ästhetisches Risiko umfassen. Jeder Fall, der die ästhetische Zone betrifft, ist automatisch als anspruchsvoll oder komplex einzustufen. Zu den ästhetischen Regionen im engeren Sinn zählen alle Kieferbereiche, die beim voll entfalteten Lächeln den Gingivalsaum oder Zahnersatz sichtbar machen. Im weiteren Sinn sind darunter aber auch Regionen zu verstehen, die dem Patienten aus ästhetischer Sicht wichtig sind [Belser et al. 2004].

2.3.2​ Komplexität des Prozesses

Der Schwierigkeitsgrad einer chirurgischen oder restaurativen Behandlung lässt sich anhand der Zahl der Arbeitsschritte und der Zahl der Areale beurteilen, in denen ein angemessenes Resultat erzielt werden muss. Grundsätzlich steigt die Komplexität mit der Anzahl der Behandlungsschritte sowie der Behandlungsziele, die im Hinblick auf ein zufriedenstellendes Resultat erreicht werden müssen.

Beispielsweise kann der Planungsbedarf für eine ästhetisch nicht relevante Einzelkrone relativ gering sein. Man kommt hier vielleicht mit einem unkomplizierten zweizeitigen Eingriff aus, wobei der Zahn extrahiert und einige Wochen später durch ein Implantat ersetzt wird. Auch die restaurative Behandlungsphase kann sich unkompliziert gestalten. Die normative Einstufung für ein Behandlungsszenario dieser Art würde somit aus chirurgischer wie restaurativer Sicht einfach oder unkompliziert lauten. Anders liegt der Fall für eine Einzelkrone in der ästhetischen Zone. Hier muss eine detailliertere Beurteilung und Planung vorgenommen werden, es kann die Zahl der chirurgischen sowie restaurativen Arbeitsschritte steigen, und es sind höhere Anforderungen an das Resultat zu stellen. Die normative Einstufung für diese Arbeiten würde mindestens anspruchsvoll lauten. Die beiden genannten Fälle sind ähnlich in der Anwendung, illustrieren aber gut die größere Komplexität von Behandlungen an ästhetisch heiklen Stellen.

Die Komplexität von Behandlungsprozessen kann man auch danach beurteilen, ob sich mit einiger Sicherheit ein berechenbares Resultat erzielen lässt und absehbar ist, welche Maßnahmen hierzu erforderlich sein werden. Können diese Fragen bejaht werden, darf die Einstufung allenfalls einfach oder anspruchsvoll lauten. Allerdings können noch andere Überlegungen hinzukommen. In komplexen Fällen wird das Resultat verstärkt von den Zwischenergebnissen der einzelnen Behandlungsschritte abhängen. Hier kann es notwendig werden, den Behandlungsplan zu modifizieren, weil sich die Gegebenheiten im Lauf der Behandlung verändern. Ist beispielsweise eine Sinusbodenaugmentation für Implantationen Voraussetzung, so wird das Resultat mehr oder weniger deutlich die Zahl, Größe und Positionierung der Implantate beeinflussen, und diese wiederum beeinflussen die Konstruktion des definitiven Zahnersatzes. Da sich also das definitive Resultat nicht eindeutig vorhersehen lässt, sind solche Fälle als komplex einzustufen.

2.3.3​ Risiko von Komplikationen

Kein therapeutisches Verfahren ist frei von Risiken. Stets können unvorhergesehene Ereignisse die Behandlung erschweren oder den Langzeiterfolg beeinträchtigen. Mit der SAC-Klassifikation lassen sich diese Risiken identifizieren und quantifizieren. Auf dieser Basis können dann Eventualitäten eingeplant werden, um Risiken zu begrenzen und ungünstige Ergebnisse auf ein Mindestmaß zu reduzieren. Hier kann die SAC-Klassifikation als wertvolles Hilfsmittel für das Risikomanagement dienen.

Mögliche Auswirkungen von Komplikationen auf Behandlungsergebnisse:

  • Die Komplikation erschwert die chirurgische oder restaurative Behandlung, nimmt aber keinen Einfluss auf den Ausgang.
  • Die Komplikation führt zu einem suboptimalen Behandlungsergebnis. Sie beeinträchtigt nicht das Verweilen des Zahnersatzes, aber das Ergebnis bleibt hinter akzeptierten Idealvorstellungen zurück.
  • Die Komplikation beeinträchtigt den Ausgang so stark, dass sie den Erfolg oder die Stabilität des definitiven Zahnersatzes langfristig reduziert (Abb. 1).
  • Die Komplikation bringt die Behandlung zum Scheitern.

Werden im Rahmen der Diagnose oder Planung bestimmte Risiken erkannt, dann können geeignete Maßnahmen eingeplant werden, damit eventuelle Vorfälle möglichst ohne negative Konsequenzen bleiben. Man kann den Patienten über diese Risiken aufklären und vor möglichen Nachteilen warnen. So lassen sich die Erwartungen des Patienten in die richtigen Bahnen lenken und er wird auf Eventualitäten vorbereitet sein.

Die folgende Aufzählung verdeutlicht, welche grundsätzlichen Faktoren den Schwierigkeitsgrad eines klinischen Prozesses und somit seine SAC-Einstufung beeinflussen können.

• Biologische Faktoren:

· Gewebevolumen (Hart- und Weichgewebe)

· Breite der keratinisierten Schleimhaut

· Vorliegen von Infektionen

· Okklusale Faktoren (z. B. Parafunktion)

• Technische Faktoren:

· Ausführung des Zahnersatzes

· Zahntechnische Gesichtspunkte

• Ästhetische Faktoren:

· Ästhetische Risikoanalyse [Martin et al. 2007]

· Notwendigkeit einer Weichgewebeaugmentation in ästhetisch relevanten Bereichen

• Patientenbezogene Faktoren:

· Unrealistische ästhetische Anforderungen oder Erwartungen

· Bereitschaft zur aktiven Mitarbeit an der Umsetzung des Behandlungsplanes

· Bereitschaft zur Befolgung der zur Umsetzung gegebenen Anweisungen und notwendigen Mitarbeit

• Prozessbezogene Faktoren:

· Zahl oder Komplexität der Arbeitsschritte im therapeutischen Gesamtzusammenhang

· Potenzielle Einflüsse auf die Koordination und Zeitplanung der Behandlungsprozesse. So stellen Sofortbelastungen oft höhere Anforderungen an Zeitplanung und Logistik.

Diese Fragen werden im weiteren Verlauf noch detaillierter erörtert. Allerdings ist im Rahmen der Diagnostik und Indikationsstellung das Potenzial von solchen Komplikationen zu berücksichtigen. Und genau dieses Potenzial fließt in die normative SAC-Einstufung ein.

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Abb. 1 Implantat im Bereich des rechten oberen Schneidezahns mit Weichgeweberezession und Abbau der vestibulären Knochenunterstützung. Das Implantat ist überdimensioniert und wurde in vestibulärer Fehlposition in die Extraktionsalveole eingesetzt. Diese Komplikation beeinträchtigte den ästhetischen Behandlungserfolg und die langfristige Verweildauer des Implantats.

3​ Beeinflussende Faktoren

3.1​ Allgemeine Einflussfaktoren

S. Chen, A. Dawson

Normative Einstufungen können immer nur Standardfälle erfassen. Die folgenden Faktoren können (normalerweise erschwerend) hinzukommen und eine Änderung der Einstufung notwendig machen.

3.1.1​ Klinische Kompetenz und Erfahrung des Behandlers

Man darf voraussetzen, dass Implantatbehandlungen stets von Behandlern mit entsprechenden klinischen Fähigkeiten durchgeführt werden sollten. Gleichzeitig muss man aber hinzufügen, dass die normative SAC-Einstufung von therapeutischen Einzelfällen unabhängig von der Kompetenz des jeweiligen Behandlers vorgenommen wird. Wenn also die Einstufung für einen Falltyp einfach lautet, gilt dies für unerfahrene und erfahrene Behandler gleichermaßen. Ebenso wird ein Falltyp mit der Einstufung komplex für beide schwierig zu bewältigen sein. Der Unterschied liegt darin, dass der erfahrene Behandler die Kompetenz und das Wissen zur Bewältigung komplexer Fälle und möglicher Komplikationen besitzt. Der unerfahrene Behandler hingegen wäre gut beraten, solche komplexen Fälle an einen Kollegen mit größerer Erfahrung abzugeben.

3.1.2​ Gesundheitliche Defizite des Patienten

Patienten mit gesundheitlichen Defiziten sind oft schwieriger zu behandeln und anfälliger für Komplikationen (Tabelle 1 ). So kennen wir die erhöhte Wahrscheinlichkeit von postoperativen Komplikationen und Implantatverlusten bei Rauchern [Strietzel et al. 2007] und nicht eingestellten Diabetikern [Moy et al. 2005, Ferreira et al. 2006]. Diese Patienten gelten als Hochrisikogruppen für Implantatbehandlungen. Auch andere Umstände können Einfluss nehmen und sind bei der diagnostischen Beurteilung von Einzelfällen zu berücksichtigen. Manche lassen sich unter Kontrolle bringen, damit die Behandlung weitergeführt werden kann. In aller Regel sind hier aber Abweichungen vom standardmäßigen Behandlungsverlauf erforderlich.

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Abb. 1 Implantatkrone in Regio 21 mit Abweichung des Schneidekantenniveaus vom kontralateralen Zahn. Das dentofaziale Wachstum war zum Zeitpunkt der Implantation 3 Jahre zuvor noch nicht abgeschlossen gewesen.

Tabelle 1. Allgemeine Risikofaktoren bei Implantatbehandlungen [Buser et al. 2004].

Risikofaktoren Anmerkungen
Medizinisch • Schwere Knochenerkrankung mit gestörter Knochenheilung<br> • Immunologis-<br> che Erkrankungen<br> • Einnahme von Steroiden<br> • Nicht eingestellter Diabetes mellitus<br> • Knochenbestrahlung<br> • Sonstige
Parodontal • Aktive Parodontopathie<br> • Rezidivierende Parodontitis in der Anamnese<br> • Genetische Faktoren
Mundhygiene/aktive Mitarbeit • Kontrolle der häuslichen Mundhygiene über Gingivalindizes<br> • Persönlichkeit, Intelligenz
Okklusion • Bruxismus
3.1.3​ Besonderheiten der Wachstumsphase

Nicht abgeschlossenes Wachstum ist ein deutlich erschwerender Faktor für Implantationen. Experimentelle Studien [Thilander et al. 1992] und klinische Fallbeschreibungen [Oesterle et al. 1993, Johansson et al. 1994, Westwood und Duncan 1996] haben gezeigt, dass Implantate das Wachstum des Alveolarfortsatzes in ihrer unmittelbaren Nachbarschaft verlangsamen und dadurch eine ähnliche Wirkung entfalten wie ankylosierte Zähne. Insgesamt gesehen entsteht dadurch eine relative Infraokklusion des Implantats und/oder eine Neigung nach palatinal (Abb. 1). Die klinischen Konsequenzen betreffen das ästhetische Erscheinungsbild (Diskrepanzen zum kontralateralen Zahn bei Schneidekante und Gingivasaum) und die Funktion (Einsinken der Prothetik in Infraokklusion).

Aus diesen Gründen sollte man mit Implantationen bei jungen Patienten abwarten, bis das kraniofaziale/skelettale Wachstum abgeschlossen ist [Koch et al. 1996]. Allerdings sollte man zur Beurteilung nicht allein das chronologische Alter heranziehen, da das Wachstum individuell sehr unterschiedlich endet. Zur Ermittlung des richtigen Zeitpunktes wurden mehrere Methoden in Kombination vorgeschlagen: serielle Fernröntgenseitenbilder, Eruptionsmuster entlang des Zahnbogens (z. B. der zweiten Molaren), Entwicklung der Körpergröße und radiologische Beurteilung der Hände/Handgelenke [Op Heij et al. 2003]. Ferner ist zu beachten, dass Zähne neben Implantaten bei kurzem oder langem Gesichtstyp noch über das 20. Lebensjahr hinaus eruptieren können. Mögliche Folgen sind Beeinträchtigungen im ästhetischen Erscheinungsbild und in der Funktion [Op Heij et al. 2006].

Es gibt sogar Anhaltspunkte für ein lebenslanges kraniofaziales Wachstum. Demzufolge würde dieses Wachstum niemals ganz enden, sondern bis ins hohe Alter langsam fortschreiten [Behrents 1985]. Mit der Zeit könnten adaptive Veränderungen der Zahnstellung die Ästhetik und die Funktion beeinträchtigen, sodass Zahnersatz bei älteren Erwachsenen möglicherweise schon aus diesem Grund modifiziert oder ersetzt werden muss [Oesterle und Cronin 2000].

3.1.4​ Iatrogene Faktoren

Viele Implantatbehandlungen werden dadurch erschwert, dass in der Planungsphase suboptimal gearbeitet wird oder unzureichende Ergebnisse von früheren Behandlungen vorliegen. So lassen sich etwa Implantate im Bereich der oberen seitlichen Schneidezähne nicht so einfach inserieren, wenn durch eine kieferorthopädische Vorbehandlung das Platzangebot zwischen den angrenzenden Zahnwurzeln nicht ausreichend vergrößert werden konnte. Implantate in suboptimaler Lage erschweren auch die prothetische Versorgung [Buser et al. 2004] und beeinflussen meist die Einstufung des Behandlungsfalls (Abb. 2 bis 7).

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Abb. 2 Komfortzone und Gefahrenzonen in der orovestibulären Ebene (schematische Darstellung).

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Abb. 3 Zustand nach Präparieren des Implantatstollens. Die orovestibuläre Lage ist korrekt und die vestibuläre Kortikalis intakt.

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Abb. 4 Mit einer Parodontalsonde kann man die korrekte Lage der Implantatschulter in orovestibulärer Richtung visualisieren.

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Abb. 5 Komfortzone und Gefahrenzonen in der koronoapikalen Ebene.

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Abb. 6 Das Implantat ist in koronoapikaler Richtung korrekt platziert.

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Abb. 7 Komfortzone und Gefahrenzonen in der koronoapikalen Ebene (schematische Darstellung).

3.2​ Ästhetische Einflussfaktoren

S. Chen, A. Dawson

Ästhetische Fragen stellen sich immer dann, wenn implantatgetragener Zahnersatz mit Schleimhautanteilen bei normaler Funktion oder während des Lächelns ins Blickfeld rückt. Also sind nicht alle Implantatbehandlungen mit einem ästhetischen Risiko verbunden. Eine detaillierte Behandlung von ästhetischen Einflussfaktoren findet sich im ITI Treatment Guide (Band 1: Ästhetische Implantattherapie – Einzelzahnersatz) [Martin et al. 2007].

Tabelle 1 gibt einen Überblick über die Faktoren, die das ästhetische Risiko bestimmen. Solche ästhetischen Risikoanalysen dienen zur Ermittlung der Wahrscheinlichkeit von negativen ästhetischen Therapieergebnissen und erleichtern somit die SAC-Einstufung durch den Behandler. Zu beachten ist, dass Behandlungsfälle mit einem gewissen ästhetischen Risiko (d. h. bei sichtbaren Restaurationsrändern) nicht mehr als einfach gelten können, sondern mindestens als anspruchsvoll einzustufen sind.

Die in der ästhetischen Risikoanalyse aufgelisteten Faktoren können Volumen und Gesundheit des Hart- und Weichgewebes im Bereich vom implantatgetragenem Zahnersatz beeinträchtigen und so das ästhetische Ergebnis beeinflussen. Kronen auf Implantaten an gut sichtbarer Stelle ähneln einem Gemälde in einer Kunstgalerie. Das Weichgewebe und sein stützender Knochen bilden den Rahmen um das Gemälde. Ein guter Rahmen wird das allgemeine Erscheinungsbild des Kunstwerkes aufwerten; ein schlechter Rahmen kann die Ästhetik beträchtlich in Mitleidenschaft ziehen. Nicht anders verhält es sich mit Kronen auf Implantaten.

Tabelle 1. Ästhetische Risikoanalyse.

Ästhetische Risikofaktoren Ausmaß des Risikos
Niedrig
Gesundheitszus-<br> tand
Nikotinkonsum
Ästhetischer Anspruch des Patienten
Lippenverlauf
Gingivaler Biotyp
Dentaler Formtyp
Lokale Infektion
Knochenniveau an Nachbarzähnen
Restaurationsstatus der Nachbarzähne
Ausdehnung der Lücke
Anatomie der Weichgewebe
Anatomie des knöchernen Alveolarfortsatzes
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Abb. 1 Hohe Lachlinie. Die Papille zwischen der Implantatkrone in Regio 21 und dem kontralateralen Zahn ist abgestumpft und rückt beim Lächeln ins Blickfeld.

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Abb. 2 Niedrige Lachlinie. Der Papillenverlust zwischen der Implantatkrone in Regio 21 und dem kontralateralen Zahn ist beim Lächeln nicht ohne Weiteres zu sehen.

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Abb. 3 Schematische Darstellung eines gewebeschwachen Biotyps. Zum Dreieck tendierende Kronenformen mit steiler Girlandenform des Gingivasaums.

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Abb. 4 Schematische Darstellung eines gewebestarken Biotyps. Zum Rechteck tendierende Kronenformen mit flacherer Girlandenform des Gingivasaums.

3.2.1​ Gesundheitszustand

Medizinische Fragen wie der Gesundheitszustand des Patienten oder sein Nikotinkonsum beeinflussen in erster Linie die Berechenbarkeit des Heilungsprozesses.

3.2.2​ Ästhetische Erwartungen

Wichtig für die Planung von Behandlungen mit ästhetischer Komponente sind auch die diesbezüglichen Erwartungen der Patienten. Wenn die Ansprüche unrealistisch oder die ästhetischen Anforderungen sehr hoch sind, der Ausgang der Implantatbehandlung diese möglicherweise nicht erfüllt, kann dies die Behandlung schwierig gestalten. Die Patienten sind darüber aufzuklären, wie die anderen Faktoren in der ästhetischen Risikoanalyse den individuellen Behandlungsausgang beeinflussen können. Diese Aufklärung muss bereits sehr frühzeitig im Rahmen der Diagnose und Planung erfolgen. Außerdem sind alternative Behandlungsformen ohne Implantate zu erwägen, wenn das Ergebnis dadurch eher zur Zufriedenheit des Patienten ausfällt oder besser voraussagbar ist.

3.2.3​ Lachlinie

Ob eine Implantationsstelle ästhetisch von Belang ist, hängt maßgeblich davon ab, wie weit die geplante Versorgung und die umliegende Schleimhaut bei normaler Funktion oder beim Lächeln ins Blickfeld rücken. Bleibt der periimplantäre marginale Gewebesaum bei diesen Bewegungen unsichtbar, dann geht man normalerweise davon aus, dass die Stelle kein oder allenfalls ein niedriges ästhetisches Risiko birgt. Mit zunehmender Exposition dieses Bereichs steigt das ästhetische Risiko (Abb. 1 und 2 ).

3.2.4​ Gingivaler Biotyp

Auch der Weichgewebe-Biotyp kann das Erscheinungsbild von implantatgetragenem Zahnersatz beeinflussen [Kois 2001]. Beim gewebeschwachen Biotyp beschreibt der Gingivasaum an den natürlichen Zähnen eine steile Girlandenform und die Kronen tendieren zu einer dreieckigen Form (Abb. 3 ). Umgekehrt beschreibt der gewebestarke Biotyp flache Girlanden bei tendenziell eher rechteckigen Kronen (Abb. 4 ) [Olsson et al. 1993]. Außerdem ist die Zone der keratinisierten Gingiva bei gewebestarken Biotypen breiter als bei gewebeschwachen [Müller und Eger 1997].

Ebenfalls kennzeichnend für gewebestarke Biotypen bei Einzelzahnimplantaten ist die dickere Ausprägung des vestibulären Weichgewebes über dem Alveolarkamm [Kan et al. 2003]. Gewebeschwache Biotypen neigen offenbar vermehrt zu Rezessionen des Weichgewebes im Bereich von Implantaten [Evans und Chen 2008]. Ferner können sie die Entwicklung von optimalen Weichgewebeübergängen erschweren. Gewebestarke Biotypen sind seltener, aber besser kontrollierbar und insgesamt dankbarer. Folglich steigt mit abnehmender Stärke des Biotyps das ästhetische Risiko [Martin et al. 2007].

3.2.5​ Volumen des umliegenden Weichgewebes

Viele Punkte der ästhetischen Risikoanalyse beziehen sich auf das Volumen der Schleimhaut und des stützenden Knochens an der Implantationsstelle. Ihr Einfluss auf Implantate und Zahnersatz ist von entscheidender Bedeutung. Die Implantate sollten eine ästhetische Symmetrie und Harmonie mit den Zähnen und dem Weichgewebe ermöglichen. Beeinträchtigungen des Gewebevolumens (z. B. durch krestale Knochenresorption oder Schleimhautrezession) erhöhen das ästhetische Risiko und damit auch den Schwierigkeitsgrad der Behandlung.

Bei ästhetischen Risiken ist die Knochenunterstützung des periimplantären Weichgewebes entscheidend [Belser et al. 1998, Buser und von Arx 2000]. Besonders wichtig ist die Abstützung der Papillen zwischen Implantaten und Zähnen [Choquet et al. 2001] oder weiteren Implantaten [Tarnow et al. 2000, Tarnow et al. 2003]. Bei bedarfsgerechter Auswahl des Implantats und der chirurgischen Vorgehensweise lassen sich intakte Papillen mit approximaler Stützung durch den Knochenkamm bei Einzelzahnersatz einigermaßen vorhersehbar sichern. Das ästhetische Risiko kann in solchen Fällen als niedrig gelten. Reduziert sich jedoch das unterstützende Knochenangebot durch Parodontopathien, tief subgingival gelegene Kronenränder oder akute Infektionen, so steigt das Risiko eines suboptimalen Ergebnisses. Dies gilt auch, wenn das mesiodistale Platzangebot für die Implantation reduziert ist und nur eine krestale Remodellation mit Beeinträchtigung des stützenden Knochens zulässt. Entlang von längeren Spannweiten zum Ersatz von mehreren fehlenden Zähnen können natürlich aussehende Papillen sehr schwierig zu realisieren sein [Buser et al. 2004]. Solche Fälle können eine prothetische Weichgewebeimitation erforderlich machen.

3.3​ Chirurgische Einflussfaktoren

S. Chen, D. Buser, L. Cordaro

Tabelle 1 gibt einen Überblick über Einflussfaktoren, die aus chirurgischer Sicht bei der Beurteilung von potenziellen Implantationsstellen berücksichtigt werden sollten.

3.3.1​ Knochenangebot

Grundvoraussetzung für jede Implantatbehandlung ist ein ausreichendes Knochenangebot zur Verankerung eines Implantats von angemessener Länge [Buser et al. 2000]. Resorptive Veränderungen nach Zahnextraktionen führen zu einem Knochenabbau, der nach unterschiedlichen Mustern ablaufen und unterschiedliche Ausmaße erreichen kann (Abb. 1a und b ). Die Knochensubstanz wird dabei horizontal wie vertikal reduziert [Schropp et al. 2003]. Dies wiederum kann Maßnahmen zur Knochenaugmentationen vor oder während der Implantation erforderlich machen. Mit der Notwendigkeit solcher Zusatzbehandlungen steigt auch die Schwierigkeit des chirurgischen Verfahrens.

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Abb. 1a Regio 36 unmittelbar nach Extraktion des Zahns (okklusale Ansicht).

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Abb. 1b Zustand nach 12 Wochen mit verheiltem Weichgewebe. Der Alveolarkamm ist an der vestibulären Seite deutlich von Resorption gezeichnet.

Aufbauten mit Knochen bei horizontalen Knochendefiziten lassen sich einzeitig im Rahmen des Implantationseingriffes durchführen, sofern der voraussichtliche periimplantäre Defekt wenigstens zwei Knochenwände umfasst. Einzelheiten hierzu können in Kapitel 4 nachgelesen werden. Solche horizontalen Augmentationen im einzeitigen Verfahren haben einen mittelhohen Schwierigkeitsgrad. Sie erfordern Kompetenz und Erfahrung in der Anwendung von Barrieremembranen und/oder Materialien zum Knochenaufbau (Transplantate oder Ersatzmaterial). Bei voraussichtlich einwandigem Defekt empfiehlt sich eine zweizeitige Vorgehensweise. Verfahren im Zusammenhang mit solchen Defekten haben einen hohen Schwierigkeitsgrad. Sie erfordern Können und Erfahrung. Hierzu zählen die laterale Knochenaugmentation unter Verwendung von Blocktransplantaten in Kombination mit Partikeln und/oder platzerhaltende Verfahren beziehungsweise das zeltartige Abdecken mit Membranen. Das Risiko von chirurgischen und postoperativen Komplikationen steigt dabei entsprechend an.

Vertikale Defizite am Alveolarkamm mögen in geringfügigen Fällen keine Augmentation erfordern, doch kann die Implantatschulter in eine tiefe Position relativ zum Weichgewebesaum geraten. Dies wiederum erschwert die nachfolgenden restaurativen Arbeiten und kann die Gesundheit des periimplantären Gewebes langfristig gefährden. Wo anatomische Strukturen die Knochenhöhe nach apikal einschränken, können Implantate in Betracht gezogen werden, die kürzer sind als die Standardvariante des verwendeten Implantatsystems. Allerdings liegen zu solchen längenreduzierten Implantaten nicht genügend Langzeitergebnisse vor, sodass eine verkürzte Verweildauer nicht auszuschließen ist. In Kieferregionen mit reduzierter Knochenhöhe erhöht die Nähe zu anatomischen Strukturen das Risiko von chirurgischen Komplikationen. Aus diesen Gründen ist der Schwierigkeitsgrad von chirurgischen Behandlungen in Kieferregionen mit vertikalen Knochendefiziten als mittelhoch einzustufen.

Tabelle 1. Chirurgische Einflussfaktoren.

Lokale Faktoren Risiko oder Schwierigkeitsgrad
Niedrig
Knochenangebot
Horizontal
Vertikal
Anatomisches Risiko
Nähe zu wichtigen anatomischen Strukturen
Ästhetisches Risiko
Ästhetische relevante Zone
Biotyp
Dicke der Kortikalis
Komplexität
Anzahl primärer oder simultaner Zusatzmaßnahmen
Komplikationen
Risiko von chirurgischen Komplikationen
Folgen von Komplikationen
Vertikale Defizite, die krestal oder apikal erheblich sind, können mit geeigneten Verfahren vertikal augmentiert werden. Möglich sind Augmentationen des Kieferhöhlen- und Nasenbodens sowie vertikale Augmentationen des Alveolarkamms mit Membranen und/oder Knochentransplantaten (bzw. Knochenersatzmaterialien) sowie die Distraktionsosteogenese. Eingriffe dieser Art haben einen hohen Schwierigkeitsgrad und bergen ein erhöhtes Risiko von chirurgischen Komplikationen. Ihre erfolgreiche Durchführung erfordert ein hohes Maß an klinischer Kompetenz und Erfahrung.

3.3.2​ Anatomisches Risiko

Bei Implantatbehandlungen besteht das Risiko des Eindringens in nahe gelegene anatomische Strukturen, z. B. angrenzende Zahnwurzeln, neurovaskuläre Strukturen sowie die Kiefer- und Nasenhöhlen. Auch Perforationen der Kortikalis fallen in diese Kategorie. Um diese anatomischen Risiken besser einschätzen zu können, ist die Implantationsstelle im Vorfeld der Behandlung klinisch und radiologisch mit entsprechender Sorgfalt zu beurteilen. Bei anstehender Knochen- oder Weichgewebetransplantation ist darüber hinaus das anatomische Risiko an der Entnahmestelle zu berücksichtigen. Je nach klinischer Situation kann das Risiko von niedrig bis hoch reichen.

3.3.3​ Ästhetisches Risiko

Die Beurteilung des ästhetischen Risikos wurde in Abschnitt 3.2 skizziert. Wichtig zur Einschätzung des Risikos aus chirurgischer Sicht ist der gingivale Biotyp. Gewebeschwache Implantationsstellen neigen eher zu Rezessionen der marginalen Schleimhaut [Evans und Chen 2008]. Um dies zu verhindern, muss häufig zusätzlich zur Implantation das lokale Hart- und Weichgewebe augmentiert werden. Diese Zusatzmaßnahme erschwert die Behandlung und ihre erfolgreiche Durchführung erfordert ein hohes Maß an klinischer Kompetenz und Erfahrung. Der Umgang mit gewebeschwachen Implantationsstellen in ästhetisch relevanten Kieferregionen ist sehr schwierig. Fälle dieser Art bergen ein erhöhtes Risiko von ästhetischen Komplikationen.

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Abb. 2 Wunddehiszenz in einer unteren Seitenzahnregion mit Exposition eines Knochentransplantats, mit dem der Alveolarkamm lateral augmentiert worden war

Die vestibuläre Kortikalis stützt die Schleimhaut an dieser Seite des Implantats. Wenn sie nach der Implantation nur eine geringe Stärke aufweist (< 1 mm), erhöht sich das Risiko einer marginalen Knochenresorption in horizontaler und vertikaler Richtung mit Exposition der Implantatoberfläche [Block und Kent 1990]. Dies wiederum erhöht die Wahrscheinlichkeit einer marginalen Geweberezession. Zusatzeingriffe zur Augmentation des Hart- und Weichgewebes werden häufig durchgeführt, um das Risiko einer marginalen Knochenresorption und Schleimhautrezession zu reduzieren. Aufgrund des höheren ästhetischen Risikos ist der chirurgische Schwierigkeitsgrad bei schwacher vestibulärer Kortikalis als hoch einzustufen.

3.3.4​ Komplexität

Ein niedriger Schwierigkeitsgrad wird für Implantationen angenommen, die ohne Zusatzeingriffe zur Augmentation von Hart- oder Weichgewebe auskommen. Bei bestehender Notwendigkeit für solche Zusatzeingriffe muss der Schwierigkeitsgrad als mittelhoch bis hoch gelten. Maßgeblich für die genaue Einstufung ist die Komplexität und Zahl der Behandlungsschritte. Ebenfalls maßgeblich ist die Frage, ob eine einzeitige oder zweizeitige Vorgehensweise die bessere Variante darstellt.

3.3.5​ Komplikationen

Den Behandlern stehen eine große Vielfalt an chirurgischen und augmentativen Techniken zur Verfügung. Wenn sie ihren Patienten aber eine Behandlungstechnik empfehlen, müssen sie auch deren Vorteile und Nachteile sowie die klinische Beweislage zu ihrer Wirksamkeit fundiert verstehen.

Jedem chirurgischen Verfahren wohnt ein Komplikationsrisiko inne. Dieses Risiko wird unter anderem beeinflusst von der Komplexität des Verfahrens, der Nähe zu anatomischen Strukturen, ästhetischen Faktoren sowie der Kompetenz und Erfahrung des Behandlers. Das Komplikationsrisiko kann niedrig bis hoch sein. Es ist für jeden Einzelfall und jede ausgewählte Technik gesondert zu analysieren.

Ebenfalls zu berücksichtigen sind die Folgen von Komplikationen. Als risikoarm gelten Komplikationen, die sich ohne negative Auswirkungen auf Implantat oder Zahnersatz bewältigen lassen. Komplikationen mit negativen Auswirkungen auf Knochen oder Weichgewebe bergen je nach Typ ein mittelhohes bis hohes Risiko von Langzeitfolgen (Abb. 2 ).

3.4​ Restaurative Einflussfaktoren

A. Dawson, W. Martin

Tabelle 1 gibt einen Überblick, welche Kriterien und Risiken restaurativer Art die SAC-Einstufung von therapeutischen Einzelfällen beeinflussen können.

Tabelle 1. Restaurative Einflussfaktoren.

Schwierigkeitsgrad
Kriterium Anmerkungen
Orale Situation
Allgemeine<br> Mundge-<br> sundheit
Zustand der<br> angrenzenden Zähne
Ursache für Zahnverlust
Restauratives Volumen
Intermaxillärer Abstand Abstand zwischen vorgesehener Implantat-<br> plattform und Gegenbe-<br> zahnung
Mesiodistales Platzangebot Länge des für Zahnersatz verfügbaren Kieferboge-<br> nabschnittes
Prothetische Spannweite
Volumen und Beschaffenheit des zahnlosen Sattels Bezieht sich auf die Frage, ob zur Abstützung des definitiven Zahnersatzes Weichgewe-<br> beanteile prothetisch ersetzt werden müssen
Okklusion
Okklusions-<br> schema
Beteiligung an der Okklusion Ausmaß, in dem der implantat-<br> getragene Zahnersatz das Okklusions<br> schema mitbestimmt
Okklusale Parafunktion Risiko von Komplikationen am Zahnersatz, nicht aber für das Verweilen des Implantats
Provisorischer Zahnersatz
Während der Einheilphase des Implantats
Notwendigkeit implantat-<br> getragener Provisorien Notwendigkeit von Provisorien zur Ausformung von ästhetischen Konturen und Weichge-übergängen
Belastung-<br> sprotokoll Bislang ungenügende Daten zur Sofortversorgung und Sofortbelas-<br> tung
Materialien/<br> Herstellung Materialien und Methoden zur Herstellung von definitivem Zahnersatz
Erhaltung-<br> saufwand Voraussichtlicher Erhaltung<br> saufwand je nach Patient und geplantem Zahnersatz
3.4.1​ Allgemeine zahnmedizinische Gesundheit

Einfluss auf den Schwierigkeitsgrad von restaurativen Implantatbehandlungen nimmt auch der Gesundheitszustand der Mundhöhle. Aktive Zahnerkrankungen sind potenziell eine Erschwernis und sollten in aller Regel noch vor dem Einsetzen von Implantaten behandelt werden.

Manchmal kann es vorteilhaft sein, dass man angrenzende Zähne in Form oder Aussehen verändert. Sind diese jedoch restaurationsfrei und gesund, sind solche Eingriffe nicht wünschenswert und bilden folglich eine Erschwernis für die Behandlung. Veränderungen an bereits restaurierten Zähnen wird man bereitwilliger vornehmen.

Implantate neigen eher zu Komplikationen und Misserfolgen, wenn eine Parodontopathie [Baelum und Ellegaard 2004, Karoussis et al. 2003] oder okklusale Parafunktion [Brägger et al. 2001] zum Verlust des vormaligen Zahnes geführt hatte. Entsprechende Befunde in der Anamnese sollte der behandelnde Zahnarzt als Warnhinweis auf diese Risiken werten.

3.4.2​ Restauratives Volumen

Das Platzangebot für den implantatgetragenen Zahnersatz nimmt Einfluss auf die Art des geplanten Zahnersatzes. Für die Planung stellt sich dabei in erster Linie die Frage, ob das vertikale Platzangebot für Implantataufbauten, Geschiebe und restaurative Materialien ausreicht – gefolgt von der Frage nach dem mesiodistalen Platzangebot zum Eingliedern des Zahns oder der Zähne [Martin et al. 2007]. Nun kann eine dieser beiden Ebenen so weit reduziert sein, dass sich eine funktionsgerechte und ästhetisch akzeptable Prothetik nicht realisieren lässt. In diesem Fall muss man entweder Zusatzbehandlungen durchführen oder auf andere prothetische Behandlungsformen ausweichen. Orovestibuläre Einschränkungen sind selten. Zu beobachten sind sie fast ausschließlich bei Zahnersatz, dessen orovestibuläre Ausdehnung bereits das Sprechvermögen beeinträchtigt.

3.4.3​ Volumen des zahnlosen Sattels

Das Knochenangebot des zahnlosen Alveolarkamms beeinflusst die chirurgische Behandlung gewöhnlich stärker als die restaurative. Allerdings kann sich die Schwierigkeit von Implantatbehandlungen erhöhen, wenn zur Sicherung des Erscheinungsbildes oder Sprechvermögens nicht nur Hartgewebe, sondern auch Weichgewebe ersetzt werden muss.

3.4.4​ Okklusion

Einfluss auf die Schwierigkeit von Implantatbehandlungen nimmt auch das Okklusionsschema des Patienten sowie das Ausmaß, in dem die Versorgung dieses Schema mit beeinflußt. In weiterer Folge verändert sich dadurch die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen am definitiven Zahnersatz. Implantatgetragener Zahnersatz, der durch eine Frontzahnführung geschützt wird, ohne in diese eingebunden zu sein, wird aus okklusaler Sicht weniger zu Komplikationen neigen als Zahnersatz mit Gruppenführung. Auch okklusale Parafunktionen sind hier zu nennen. Sie erhöhen die Wahrscheinlichkeit von prothetischen Komplikationen wie Schraubenlockerungen oder Frakturen im Bereich von Sekundärteilen, Schrauben und Verblendmaterialien [Brägger et al. 2001].

3.4.5​ Provisorischer Zahnersatz

Eventuell notwendige Provisorien während der Einheilphase können die Behandlung erschweren. Insbesondere bei vollständiger Zahnlosigkeit ist diese Maßnahme oft problematisch, da provisorischer Zahnersatz hier die einheilenden Implantate unkontrollierten Belastungen aussetzen kann und somit das Risiko von Frühverlusten erhöht ist. In der kritischen Frühphase der Einheilung ist jede unnötige Krafteinwirkung auf die Implantate sorgfältig zu vermeiden.

Implantatgetragene Provisorien werden häufig zur Ausgestaltung der ästhetischen “Übergangszone“ herangezogen – also eines Austrittsprofils, das jenem eines natürlichen Zahnes gleicht (Abb. 1 bis 3 ). Wenn Provisorien benötigt werden, ist zu beachten, dass die Einsetztiefe der Implantatschulter unter den Weichgewebesaum die Schwierigkeit der Behandlung am stärksten beeinflusst.

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Abb. 1 Frontalansicht mit provisorischem Zahnersatz in situ.

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Abb. 2 Das Brückenprovisorium diente zur Ausgestaltung der Übergangszone für ein ovales Zwischenglied in Regio 21 und eine Implantatkrone in Regio 22.

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Abb. 3 Komplettversorgung des Kiefers. Das Weichgewebe rund um die vorgesehenen Implantatkronen wurde durch Brückenprovisorien ausgestaltet.

3.4.6​ Belastungsprotokoll

Wann und wie Implantate mit Zahnersatz belastet werden, beeinflusst die Schwierigkeit der restaurativen Behandlung. Zu beachten ist, dass routinemäßige Sofortbelastungen nur bei bestimmten Indikationen im zahnlosen Unterkiefer durch die aktuelle Evidenz gestützt werden; für andere Indikationen ist die Evidenzlage zu dürftig [Cochran et al. 2004]. Folglich werden konventionelle Spätbelastungen (Einheildauer > 3 Monate) und Frühbelastungen (Einheildauer > 2 Tage bis < 3 Monate) eher als einfach gelten können als Sofortbelastungen mit Eingliederung einer provisorischen oder definitiven Prothetik innerhalb von 48 Stunden. Sofortbelastungen sind in technischer Hinsicht schwieriger zu realisieren und stellen höhere Anforderungen an die Koordination zwischen Chirurg, Prothetiker und Dentallabor.

3.4.7​ Restaurative Materialien und Herstellungsmethode

Die Art des Zahnersatzes sowie die verwendeten Materialien sind für die Komplexität und den Schwierigkeitsgrad von Implantatbehandlungen von entscheidender Bedeutung.

Auch hier ist wieder der Einfluss der Spannweite zu nennen. Mit restaurativen Kunststoffen auf einfachen Metallgerüsten lässt sich Zahnersatz realisieren, der einfacher herzustellen ist und sich weniger leicht verzieht [Ortorp und Jemt 2006]. Bei metallkeramischem Zahnersatz hingegen besteht insbesondere bei längeren Spannweiten die Gefahr von Torsionen während der Herstellung [Bridger und Nicholls 1981, Zervas et al. 1999]. Mögliche Folge sind Spannungen im Zahnersatz durch mangelnden passiven Sitz. Komplikationen zeigen sich möglicherweise erst einige Zeit nach Eingliederung des Zahnersatzes. Eine Ablösung des keramischen Verblendmaterials – ggf. erst nach längerer Zeit – ist dabei möglich.

3.4.8​ Erhaltungsaufwand

In der implantologischen Behandlungsplanung sollte auch die spätere Pflege der Versorgung berücksichtigt werden. Die Spannweite und Art der geplanten Versorgung, mögliche Parafunktionen sowie die Präferenzen des Behandlers selbst gehen hier in die Bewertung ein. Im Allgemeinen ist bei komplexeren Versorgungen mit einem höheren Erhaltungsaufwand zu rechnen.

3.5​ Anwendung

A. Dawson, S. Chen

Alle erörterten beeinflussenden Faktoren für Implantatbehandlungen können im therapeutischen Einzelfall relevant sein und müssen aktiv berücksichtigt werden. Überlegungen zu möglichen Erschwernissen sollten im Rahmen der Diagnose und Planung angestellt werden. Wie man Probleme bewältigen will, die hier entstehen und die Behandlung beeinflussen können, sollte rechtzeitig überlegt werden.

Die folgenden Kapitel behandeln chirurgische und restaurative Fragen im Zusammenhang mit normativen und individuellen SAC-Einstufungen, wobei die beeinflussenden Faktoren für diverse Behandlungsfälle jeweils in Tabellen zusammengefasst sind. Der Leser kann individuelle Einstufungen nach der SAC-Klassifikation vornehmen, indem er die Merkmale seines aktuellen Behandlungsfalls mit einzelnen Punkten in diesen Tabellen abgleicht. Auf diese Weise zeigt sich, welchem Schwierigkeitsgrad der Fall anhand der abgeglichenen Faktoren am ehesten entspricht.

4​ Einstufung von chirurgischen Fällen

4.1​ Grundsätze der chirurgischen Einstufung

S. Chen, D. Buser, L. Cordaro

Die allgemeinen Richtlinien zur Einstufung von chirurgischen Behandlungen nach dem SAC-Schema werden nachfolgend skizziert. Diese Richtlinien helfen bei der normativen Einstufung von typischen chirurgischen Behandlungsszenarien. Auch der Einfluss von erschwerenden Faktoren wird in diesem Kapitel erörtert.

Die Falltypen wurden in drei Gruppen eingeteilt. Die ersten beiden Gruppen unterscheiden sich durch das ästhetische Risiko – nämlich ob dieses Risiko im Behandlungsgebiet hoch oder niedrig ist. Die Behandlungsfälle in diesen beiden Gruppen werden weiter unterteilt in Einzelzahnlücken, kurzspannige Lücken (höchstens drei Zahnregionen und zwei geplante Implantate), weitspannige Lücken (mindestens vier Zahnregionen und mindestens drei geplante Implantate) und vollständig zahnlose Kiefer. Die dritte Gruppe umfasst Implantationen in frische Extraktionsalveolen, auch bekannt als Sofortimplantationen oder Typ-1-Implantationen [Hämmerle et al. 2004]. Diese Gruppe wurde separat gewählt, weil bei Sofortimplantationen besondere Bedingungen im Hinblick auf das Hart- und Weichgewebe gelten.

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Abb. 1 Schematische Darstellung der für eine Implantation mindestens notwendigen Knochenbreite. Das orovestibuläre Knochenangebot sollte mindestens 2 mm größer sein als der Kerndurchmesser des Implantats (d + 2 mm; d = Durchmesser des Implantats). Auf diese Weise beträgt die Knochenstärke bei Positionierung des Implantats in der Mitte des Alveolarkamms oral wie vestibulär mindestens 1 mm.

4.1.1​ Allgemeine Kriterien

Für die Einstufung von chirurgischen Behandlungsszenarien als einfach (S = straightforward), anspruchsvoll (A = advanced) und komplex (C = complex) gelten die folgenden allgemeinen Kriterien:

Einfach

  • Chirurgische Arbeiten: voraussichtlich problemlos. Chirurgisches Risiko: minimal.
  • Anatomische Risiken: minimal.
  • Postoperative Komplikationen: voraussichtlich minimal.
  • Ästhetisches Risiko: minimal.

Anspruchsvoll

  • Chirurgische Arbeiten: voraussichtlich anspruchsvoller.
  • Implantation(en) voraussichtlich schwieriger durch Nähe zu wichtigen anatomischen Strukturen.
  • Postoperative Komplikationen: erhöhtes Risiko.
  • Ästhetisches Risiko: mittelhoch bis hoch.

Komplex

  • Chirurgische Arbeiten: voraussichtlich kompliziert.
  • Implantation(en) schwieriger und risikoreicher (Nähe zu wichtigen anatomischen Strukturen).
  • Chirurgische Anforderungen an Behandler und Assistenzen: hoch.
  • Chirurgische Komplikationen: hohes Risiko.
  • Ästhetisches Risiko: hoch.

4.1.2​ Lokale Kriterien

Neben diesen allgemeinen Kriterien werden für jeden Falltyp die folgenden lokalen Faktoren berücksichtigt:

Knochenangebot: Dies bezieht sich auf die Frage, ob an Stellen, die ordnungsgemäß nach restaurativen Kriterien ermittelt wurden, genügend Knochensubstanz für die vorgesehene(n) Implantation(en) vorhanden ist, ohne dass hierfür zusätzliche Maßnahmen zur Augmentation notwendig wären.

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Abb. 2a​ Wenn der erwartete Knochendefekt mindestens zwei intakte Knochenwände aufweist (Pfeile) und das Implantat innerhalb der Grenzen des Alveolarkamms (Linie = vestibulärer Rand) zu liegen kommt, herrschen gute Voraussetzungen für eine einzeitig durchgeführte Knochenaugmentation zur Behebung des Defektes.

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Abb. 2b​ Implantat in Extraktionsalveole mit Verlust der vestibulären Knochenwand (okklusale Ansicht). Es handelt sich um einen zweiwandigen, nach mesial und distal begrenzten Defekt. Das Implantat liegt in guter zentraler Position innerhalb der Konturen des Alveolarkamms. Die einzeitige Durchführung einer Knochenaugmentation ist unter diesen klinischen Voraussetzungen möglich.

  • Als Faustregel kann gelten, dass das horizontale (orovestibuläre) Knochenangebot an der vestibulären und oralen Seite des Implantats jeweils mindestens 1 mm Stärke zulassen sollte [Buser et al. 2000]. Abbildung 1 illustriert diese Mindestanforderung.

Kerndurchmesser des Implantats + 2 mm (für 1 mm Knochenstärke vestibulär und oral)

Demnach empfehlen sich – unter Berücksichtigung der Größenunterschiede zwischen den handelsüblichen Implantatsystemen – die folgenden horizontalen Mindestabmessungen (Tabelle 1):

Implantate mit reduziertem Durchmesser (3,0 bis 3,5 mm) bei horizontalem Knochenangebot von 5,0 bis 5,5 mm

Implantate mit Standarddurchmesser (3,5 bis 4,5 mm) bei horizontalem Knochenangebot von 5,5 bis 6,5mm

Implantate mit größerem Durchmesser (4,5 bis 6,0mm) bei horizontalem Knochenangebot von 6,5 bis 8,0 mm

  • Lässt die präoperative Untersuchung einen mindestens zweiwandigen periimplantären Defekt erwarten, kann eine Knochenaugmentation einzeitig mit der Implantation durchgeführt werden (Abb. 2 a und b). Es ist sorgfältig darauf zu achten, dass die vestibuläre Implantatbegrenzung nicht über die vestibuläre Kontur des Alveolarkamms hinausreicht (Abb. 3). Sollte dieser Fall eintreten, steigen die Anforderungen an den Chirurgen zur Erhaltung des Platzangebots sowie zur Stabilisierung von Knochenaufbaumaterialien (Transplantat und/oder Ersatzmaterial) und eventuellen Membranen.

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Abb. 3 Beispiel eines Knochendefekts mit zwei intakten Wänden (Pfeile). Allerdings liegt das Implantat hier, wie die Position des intakten Knochens an den angrenzenden Zähnen verdeutlicht, nahe am vestibulären Rand des Alveolarkamms (Linie). Eine Knochenaugmentation im einzeitigen Verfahren ist grundsätzlich möglich, stellt aber höhere Ansprüche an den Chirurgen, was die Erhaltung des Platzangebots und die Stabilisierung von Knochenaufbaumaterial und Barrieremembran betrifft. Hinzu kommt das Risiko eines weniger günstigen Ergebnisses der Regenerationsmaßnahme.

  • Bei voraussichtlich einwandigem Defekt (Abb. 4) empfiehlt sich eine zweizeitige Vorgehensweise für Knochenaufbau und Implantation. Einzeitige Zusatzbehandlungen per Knochenaufbaumaterial oder Kammexpansion sind bei Defekten mit einer (oder keiner) Wand als komplex einzustufen.

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Abb. 4 Bei voraussichtlich einwandigem Defekt (Pfeil) wäre der Ausgang einer einzeitig mit der Implantation durchgeführten Knochenaugmentation nicht vorhersehbar. In Situationen dieser Art empfiehlt sich eine zweizeitige Vorgehensweise, wobei zunächst der Alveolarkamm augmentiert wird. Die Implantation erfolgt dann später in einem separaten Eingriff.

Tabelle 1. Empfohlene Untergrenze des horizontalen (orovestibulären) Knochenangebotes für Implantate mit unterschiedlichen Abmessungen.

Implantatdurchmes-<br> ser Kerndurchmesser * Horizontales Knochenangebot (Minimum)
Reduzierter Durchmesser 3,0 bis 3,5 mm 5,0 bis 5,5 mm
Standarddurchmesser 3,5 bis 4,5 mm 5,5 bis 6,5 mm
Großer Durchmesser 4,5 bis 6,0 mm 6,5 bis 8,0 mm
* Die Tabelle bezieht sich auf die Abmessungen des enossalen Implantatabschnittes. Nicht gemeint ist die Implantatschulter oder restaurative Plattform (diese kann je nach System und Ausführung des Implantates variieren). Unter Kerndurchmesser ist der Durchmesser des enossalen Implantatkorpus zu verstehen. Die äußeren Abmessungen eines eventuellen Implantatgewindes bleiben dabei ausgeklammert, falls vorhanden.

Anatomisches Risiko: Dieses bezieht sich auf die Frage, wie wahrscheinlich eine Beeinträchtigung/Verletzung angrenzender Zahnwurzeln, neurovaskulärer Strukturen und Kiefer-/Nasenhöhlen sein könnte. Auch Perforationen der Kortikalis sind hier zu nennen. Ebenfalls zu berücksichtigen ist das anatomische Risiko an einer Entnahmestelle von Knochenmaterial.

Ästhetisches Risiko: Dieses bezieht sich auf die Frage, wie wahrscheinlich (vorbestehende) Defizite oder Komplikationen im Hart-/Weichgewebe zu negativen ästhetischen Ergebnissen führen könnten. In ästhetisch wichtigen Kieferregionen sind häufiger Zusatzbehandlungen zur Augmentation von Hart- und Weichgewebe erforderlich. Ein angestrebtes Erscheinungsbild vorhersehbar zu realisieren, erfordert erhebliches chirurgisches Können. Einfluss auf das ästhetische Risiko nehmen auch der gingivale Biotyp, die Lachlinie, bestehende Knochendefekte und die Erwartungen des Patienten. Für die Einstufungen der hier vorgestellten Klassifikation wurden nur die oberen Frontzähne und Prämolaren als ästhetisch belangvolle Regionen gewertet. Man sollte aber beachten, dass je nach Behandlungsfall auch andere Regionen ästhetische Bedeutung haben können.

Komplexität: Dies bezieht sich auf die Frage, wie schwierig ein geplanter chirurgischer Eingriff voraussichtlich sein wird. Die folgenden Faktoren erhöhen den Schwierigkeitsgrad:

  • Versorgung von Regionen mit sehr wenig keratinisierter Schleimhaut und geringer vestibulärer Tiefe.
  • Sofortimplantationen oder Augmentationen.
  • Andere Interventionen wie vorbereitende kieferorthopädische Zahnbewegungen, Distraktionsosteogenese, Aufspaltung oder Aufdehnung des Alveolarkamms sowie lappenlose Schleimhautstanzungen oder navigierte Eingriffe.
  • Zusatzbehandlungen mit Aufbau von Hart- und Weichgewebe, durchgeführt im Vorfeld der Implantationen, im Rahmen des Eingriffs oder im Anschluss als ergänzende Maßnahme.
  • Extraorale Knochenentnahmen. Diese sind aufgrund der hohen chirurgischen Anforderungen an Behandler/Assistenzen als komplex einzustufen.

Komplikationen: Jeder chirurgische Eingriff birgt ein Risiko von Komplikationen mit kurz- oder langfristigen Folgen.

Risiko von Komplikationen: Dies bezieht sich auf die Frage, wie wahrscheinlich eine Komplikation nach dem chirurgischen Eingriff eintreten könnte. Die Morbidität an Entnahmestellen für Transplantate ist dabei ebenfalls zu berücksichtigen. Hinzu kommt die Wahrscheinlichkeit einer Fehlpositionierung des Implantates aufgrund von (bereits vor der Behandlung bestehenden) Defiziten oder Komplikationen im Hart-/Weichgewebe.

Folgen von Komplikationen: Die möglichen Konsequenzen sind nachstehend aufgezählt.

  • Die Komplikation erschwert die chirurgische und nachfolgende restaurative Behandlung, nimmt aber keinen Einfluss auf den Ausgang.
  • Die Komplikation führt zu einem suboptimalen Ergebnis. Dieses beeinträchtigt nicht den Verweilerfolg des resultierenden Zahnersatzes, aber das Resultat reicht in wenigstens einer Hinsicht nicht an akzeptierte Idealvorstellungen heran.
  • Die Komplikation beeinträchtigt den Ausgang so stark, dass der Erfolg oder die Stabilität des Implantates und des definitiven Zahnersatzes langfristig reduziert wird.
  • Die Komplikation gefährdet den Erfolg des gesamten Eingriffes.

Implantate in Extraktionsalveolen: Nach dem Entfernen von Zähnen können Implantate entweder gleich (Typ 1/Sofortimplantation) oder aber nach Abheilen des Weichgewebes (Typ 2/Frühimplantation) eingesetzt werden.

Periimplantäre Defekte mit horizontaler Komponente können bei intakten Alveolenwänden oder Beschädigung bzw. Verlust nur der vestibulären Wand einzeitig im Rahmen des Implantationseingriffes augmentiert werden. Bei Fehlen von mindestens zwei Knochenwänden oder vertikalem Defizit sollte eine zweizeitige Vorgehensweise erwogen werden.

4.1.3​ Klassifikationstabellen

Die folgenden Abschnitte behandeln die Einstufung der diversen chirurgischen Falltypen.

Der Geltungsbereich der normativen Einstufungen beschränkt sich auf die einzelnen Falltypen in ihrer jeweils durchschnittlichen Erscheinungsform. Wie zuvor erörtert, können hinzukommende Faktoren (meist Erschwernisse) die jeweilige normative Einstufung außer Kraft setzen und müssen daher im Einzelfall berücksichtigt werden, um den Schwierigkeitsgrad definitiv beurteilen zu können. Um die Einstufungen und Tabellen nicht unnötig zu verkomplizieren, werden nur Regionen in der Oberkieferfront als ästhetische Regionen gewertet. In der Realität jedoch muss jeder Behandlungsfall für sich beurteilt werden. Auch wenn die Tabellen den oberen Seitenzahnbereichen und dem gesamten Unterkiefer keine ästhetische Priorität einräumen, sind für diese Entscheidungen in der Praxis die individuellen Gegebenheiten mit Sichtbarkeit der Zähne bei normalen Funktionsbewegungen und während des Lächelns maßgeblich.

Auch können die Einstufungen keineswegs chirurgische Verfahren für bestimmte therapeutische Anwendungsbereiche in allen denkbaren Kombinationen beleuchten. Sehr wohl jedoch umfassen sie Hinweise auf möglicherweise erforderliche Zusatzbehandlungen.

4.2​ Implantate zur restaurativen Behandlung von Einzelzahnlücken in Regionen mitgeringem ästhetischem Risiko

S. Chen

Tabelle 1 zeigt die Einstufungen für Einzelzahnimplantate in Kieferregionen mit geringem ästhetischem Risiko. Bei niedrigem anatomischem Risiko und ausreichendem Knochenangebot für eine bedarfsgerechte Implantation nach restaurativen Gesichtspunkten können der Schwierigkeitsgrad und das Risiko von Komplikationen als niedrig gelten. Die normative Einstufung lautet einfach .

Bei horizontalem Knochendefizit, aber guten Voraussetzungen zur einzeitigen Durchführung einer Augmentation wird die Behandlung voraussichtlich Knochenaufbaumaterial (Eigenknochen oder Ersatzmaterial) und/oder eine Membran umfassen. Mit diesen Zusatzmaßnahmen steigt auch der Schwierigkeitsgrad der Behandlung, sodass die normative Einstufung anspruchsvoll lautet. Zu beachten ist, dass kleine periimplantäre Defekte ein niedriges Komplikationsrisiko bergen können, das aber bei größeren Defekten zunimmt. Wird in einem Sekundäreingriff autologer Knochen gewonnen, kann die Morbidität an dieser Entnahmestelle als weitere Komplikation hinzukommen.

Erreicht das horizontale Knochendefizit ein Ausmaß, an dem eine Knochenaugmentation als separater Eingriff im Vorfeld der Implantation durchzuführen ist, erhöhen Regionen ohne stützende Knochenwände den Schwierigkeitsgrad der Behandlung erheblich. Je nach Präferenz des Behandlers können laterale Augmentationen unterschiedliche Materialien erfordern: autologe Transplantate (Block und/oder Partikel) oder Ersatzmaterialien, zeltdachartige Abdeckungen zum Volumenerhalt oder (resorbierbare, nicht resorbierbare und/oder verstärkte) Membranen. Der Schwierigkeitsgrad dieser Behandlungen ist hoch, ihr Komplikationsrisiko mittelhoch. Die normative Einstufung für diesen Falltyp lautet komplex .

Bei mangelndem Knochenangebot in der Vertikalen (ob durch Resorption oder durch nahe gelegene anatomische Strukturen) müssen Maßnahmen zum Aufbau der Knochenhöhe ergriffen werden. In Betracht kommen eine Onlay-Osteoplastik, gesteuerte Knochenregeneration, Sinusbodenaugmentation, Distraktionsosteogenese und Nervenlateralisierung. Meist ist in diesen Fällen auch eine horizontale Augmentation erforderlich. Solche Eingriffe haben einen hohen Schwierigkeitsgrad und sollten nur von erfahrenen Chirurgen durchgeführt werden. Die Gefahr der Verletzung wichtiger anatomischer Strukturen ist erhöht. Dasselbe gilt für das Risiko von postoperativen Komplikationen. Die normative Einstufung für diesen Falltyp lautet daher komplex .

Tabelle 1. Chirurgische Einstufung von Einzelzahnlücken in Kieferregionen mit geringem ästhetischem Risiko.

Kieferregionen mit geringem ästhetischem Risiko Falltyp: Ausgedehnte Lücken
Risikoanalyse Normative Einstufung
Knochen-<br> volumen Anatomi-<br> sches Risiko
Definierende Merkmale: Ein Implantat
Ausreichend Niedrig
Horizontales Defizit, einzeitige Vorgehens-<br> weise mit Augmentation und Implantation möglich Niedrig
Horizontales Defizit, Augmentation erfordert einen separaten Eingriff vor der Implantation Niedrig
Vertikales Defizit Hoch
4.2.1​ Klinischer Fall (fehlender linker unterer Prämolar und Molar)

Ein gesunder 28-jähriger Patient wies im Bereich des linken unteren zweiten Prämolars (Zahn 35) und ersten Molars (Zahn 36) eine Schaltlücke auf (Abb. 1). Trotz der beiden fehlenden Zähne offenbarte die klinische Untersuchung ein Platzangebot von mesiodistal 11 mm und zwischen Schleimhaut und Gegenbezahnung vertikal 6 mm. Der linke obere zweite Prämolar (Zahn 25) war leicht elongiert. Der Patient zeigte einen guten Hygienestatus, Zähne und Parodont waren gesund. Die Panoramaaufnahme ließ 12 bis 14 mm Abstand des Foramen mentale zum Alveolarkamm erkennen (Abb. 2). Einem Tomogramm war zu entnehmen, dass der Knochen 7 bisc 8 mm horizontale Breite aufwies. Außerdem offenbarte der Unterkiefer eine geringfügige linguale Konkavität (Abb. 3). Als Zahnersatz war eine Einzelkrone auf durchmesserstarkem Implantat geplant.

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Abb. 1 Fehlen der Zähne 35 und 36 mit ausreichendem mesiodistalem Platzangebot und vertikalem Freiraum für eine Implantatbehandlung.

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Abb. 2 Die Panoramaaufnahme macht deutlich, dass die vertikale Knochenhöhe über dem Unterkieferkanal in Regio 35 und 36 ausreicht. Der Pfeil kennzeichnet die Position des Foramen mentale.

Das Knochenangebot reichte für eine Implantation bei minimalem anatomischem Risiko. Der Schwierigkeitsgrad des Eingriffes wurde als relativ niedrig eingestuft, mit einem niedrigen Risiko an operativen und postoperativen Komplikationen. Die chirurgische SAC-Einstufung lautete somit einfach (Tabelle 2).

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Abb. 3 Das Röntgentomogramm von Regio 35 und 36 offenbart die ausreichende Knochenbreite und minimale linguale Konkavität des Alveolarkamms. Der Pfeil kennzeichnet die Position des Foramen mentale.

Tabelle 2. Chirurgische SAC-Einstufung eines Behandlungsfalls mit fehlendem linkem unterem Prämolaren und Molaren, zu restaurieren mit einer Krone auf Einzelimplantat.

Allgemeine Faktoren Analyse Anmerkungen
Medizinische Kontraindikationen Keine
Nikotinkonsum Nein
Wachstumssituation Nein
Lokale Faktoren Analyse Anmerkungen
Knochenangebot Ausreichend
Anatomisches Risiko Niedrig Foramen mentale 12 bis 14 mm vom Knochenkamm Minimales Risiko einer Perforation der lingualen Kortikalis
Ästhetisches Risiko Niedrig
Komplexität Niedrig Ausreichende Mundöffnung für den chirurgischen Zugang Ausreichendes Knochenangebot (kein Augmentationsbedarf )
Risiko von Komplikationen Niedrig Niedriges Komplikationsrisiko bei Implantat mit 10 mm Länge
Belastungsprotokoll Frühbelastung Versorgung des Implantats nach 6 bis 8 Wochen
SAC-Einstufung Einfach
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Abb. 4 Osteotomie während des Eingriffes. Vestibulär und oral bleibt genügend Knochenstärke gewahrt.

Durch Umklappen eines vestibulären und oralen Volllappens wurde der Alveolarkamm dargestellt und die horizontale Knochenbreite bestätigt (Abb. 4). Um Defekte und Konkavitäten auszuschließen, wurde der Alveolarkamm vestibulär und oral untersucht. Nun folgte das Einsetzen des Implantates (Straumann Wide Neck, Durchmesser 6,5 mm, enossaler Durchmesser 4,8 mm, Länge 10 mm) mit SLA-Oberfläche (Abb. 5). Dabei blieb vestibulär wie oral eine Knochenwandstärke von 1 mm gewahrt. Nach Befestigen einer Einheilkappe auf dem Implantat wurden die Lappen mit Einzelknopfnähten verschlossen (Abb. 6). Nach 6 Wochen war das Implantat erfolgreich integriert (Abb. 7 und 8) und wurde mit einer zementierten Metallkeramikkrone versorgt.

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Abb. 5 Intraoperative Ansicht des eingesetzten Implantates.

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Abb. 6 Zustand nach Befestigen einer Einheilkappe auf dem Implantat und Verschluss der Lappen mit Einzelknopfnähten.

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Abb. 7 Klinischer Zustand nach 6 Wochen Einheildauer. Das Implantat ist erfolgreich integriert.

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Abb. 8 Röntgenaufnahme 6 Wochen nach Implantation.

4.3​ Implantate zur restaurativen Behandlung von kurzspannigen Lücken in Regionen mit geringem ästhetischem Risiko

D. Buser

Tabelle 1 zeigt die Einstufungen für Implantationen zur Wiederherstellung kurzspanniger Lücken in Kieferregionen mit geringem ästhetischem Risiko. Der vorliegende Abschnitt beschränkt sich auf prothetische Konstruktionen mit maximal drei Zähnen auf einem Implantat oder zwei Implantaten. Bei niedrigem anatomischem Risiko und ausreichendem Knochenangebot für bedarfsgerechte Implantationen nach restaurativen Gesichtspunkten haben diese Eingriffe einen niedrigen Schwierigkeitsgrad und ein niedriges Komplikationsrisiko. Die normative Einstufung lautet unkompliziert, bzw. einfach .

Bei horizontalem Knochendefizit, aber guten Voraussetzungen zur einzeitigen Durchführung einer Augmentation wird die Behandlung voraussichtlich Knochentransplantate oder Ersatzmaterialien und/oder eine Barrieremembran umfassen. Mit diesen Zusatzmaßnahmen steigt auch der Schwierigkeitsgrad der Behandlung, sodass die normative Einstufung anspruchsvoll lautet. Das Komplikationsrisiko kann bei kleinen periimplantären Defekten niedrig ausfallen, wird dann aber mit zunehmender Defektgröße immer größer. Wird in einem Sekundäreingriff autologer Knochen gewonnen, kann eine Morbidität an dieser Entnahmestelle als weitere Komplikation hinzukommen.

Wenn in der betreffenden Kieferregion ein horizontales Defizit vorliegt und der periimplantäre Defekt voraussichtlich weniger als zwei intakte Knochenwände aufweist, ist nachdrücklich eine zweizeitige Vorgehensweise zu empfehlen. Die Notwendigkeit einer horizontalen Knochenaugmentation bei fehlenden stützenden Knochenwänden ist für den chirurgischen Eingriff ein beträchtliches Erschwernis. Je nach klinischen Indikationen und Präferenz des Behandlers können horizontale Augmentationen unterschiedliche Materialkombinationen erfordern: autologe Transplantate oder Ersatzmaterialien, zeltartige Abdeckungen zur Erhaltung des Volumens und Membranen. Nur gut ausgebildete und erfahrene Chirurgen sollten solche Eingriffe durchführen. Implantationen sind erst möglich, wenn ein erfolgreiches Resultat des augmentativen Primäreingriffes vorliegt. Folglich gilt der Schwierigkeitsgrad dieser Behandlungen als hoch und ihr Komplikationsrisiko als mittelhoch. Die normative Einstufung für diesen Falltyp lautet komplex .

Bei mangelndem Knochenangebot in der Vertikalen (ob durch Resorption oder durch nahe gelegene anatomische Strukturen) müssen Maßnahmen zum Aufbau der Knochenhöhe ergriffen werden. Zu den Möglichkeiten zählen Onlay-Osteoplastiken und (vertikale) gesteuerte Kochenregenerationen. Ergänzend hierzu ist in den meisten Fällen auch eine horizontale Augmentation erforderlich. Diese Eingriffe haben einen hohen Schwierigkeitsgrad. Die Gefahr der Verletzung von wichtigen anatomischen Strukturen ist erhöht. Dasselbe gilt für das Risiko von postoperativen Komplikationen. Die normative Einstufung lautet komplex .

Tabelle 1. Chirurgische Einstufung von kurzspannigen Lücken in Kieferregionen mit geringem ästhetischem Risiko.

Kieferregionen mit geringem ästhetischem Risiko Falltyp: Kurzspannige Lücken
Risikoanalyse Normative Einstufung
Knochenan-<br> gebot Anatomis-<br> ches Risiko
Definierende Merkmale: Zwei Implantate und Ersatz für maximal drei Zähne
Ausreichend Niedrig
Horizontales Defizit, einzeitige Vorgehens-<br> weise mit Augmentat-<br> ion und Implantation möglich Niedrig
Horizontales Defizit, Augmenta-<br> tion erfordert einen separaten Eingriff vor der Implantation Niedrig
Vertikales und/oder horizontales Defizit Hoch
4.3.1​ Klinischer Fall (fehlender linker unterer Prämolar und Molar

Eine Patientin musste wegen Retentionsverlust einer kurzen Brücke (dreigliedrig) im linken seitlichen Unterkiefer behandelt werden. Grund für den Retentionsverlust war die Unterminierung des Retentionselements am zweiten Prämolaren durch Karies. Bei der klinischen Untersuchung zeigte sich, dass die Wurzel von Zahn 35 nicht erhaltungswürdig war und entfernt werden musste (Abb. 1). In der Region des ersten Molars hatte eine Inaktivitätsatrophie den Knochenkamm deutlich reduziert. Die Knochenhöhe im linken Unterkiefer laut Panoramaaufnahme war grundsätzlich ausreichend (Abb. 2). Das Foramen mentale lag etwas distal von der Wurzelspitze des Zahnes 35. Zahn 37 war deutlich mesialwärts gekippt und zeigte an dieser Seite eine Radioluzenz. Die Patientin wünschte einen festsitzenden Zahnersatz im linken Unterkiefer zur Wiederherstellung ihrer Okklusion, nach Möglichkeit mittels eines einzeitigen Verfahrens. Der Behandlungsplan sah die Extraktion der Zahnwurzeln 35 und des Zahnes 37 vor. Als Ersatz wurden Früh- statt Sofortimplantationen vorgesehen, um das Komplikationsrisiko niedrig zu halten. Ferner sollte einzeitig mit den Implantationen eine gesteuerte Knochenregeneration erfolgen und abschließend eine dreigliedrige Brücke auf den beiden Implantaten in Regio 35 und 37 errichtet werden.

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Abb. 1 Lücke mit sichtbarer Wurzel des Zahnes 35 (okklusale Ansicht).

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Abb. 2 Panoramaaufnahme des linken unteren Quadranten.

Die präoperative Diagnostik offenbarte, dass die Knochenbreite und -höhe an beiden vorgesehenen Implantationsstellen ausreichte. Allerdings wurde in Regio 35 ein Defekt der Extraktionsalveole mit möglicher Beschädigung der vestibulären Knochenwand erwartet. Das anatomische Risiko war niedrig, aber beim chirurgischen Eingriff musste voraussichtlich sehr sorgfältig gearbeitet werden, um eine Verletzung des N. mentalis zu vermeiden. Der Schwierigkeitsgrad des Eingriffes war aufgrund der Notwendigkeit einer gesteuerten Knochenregeneration einzeitig mit den Implantationen als hoch einzustufen. Das Komplikationsrisiko mit der gesteuerten Knochenregeneration durfte als niedrig gelten. Auch das Risiko einer Verletzung des N. mentalis konnte als niedrig gelten, wenn die Lappenbildung mit der nötigen Sorgfalt erfolgte und der Nerv während des gesamten Eingriffes geschützt blieb. Die chirurgische SAC-Einstufung lautete somit anspruchsvoll (Tabelle 2).

Tabelle 2. Chirurgische SAC-Einstufung eines Behandlungsfalls mit einem fehlenden linken unteren Prämolaren und Molaren.

Allgemeine Faktoren Analyse Anmerkungen
Medizinische Kontraindikationen Keine
Nikotinkonsum Nein
Wachstumssituation Nein
Lokale Faktoren Analyse Anmerkungen
Knochenangebot in Regio 35 und 37 Ausreichend breit, aber mit Defekt der Extraktionsalveole in Regio 35 Zweiwandiger Defekt in Regio 35 Standardmäßige Implantation in Regio 37
Anatomisches Risiko Niedrig Foramen mentale zwischen den beiden geplanten Implantationsstellen
Ästhetisches Risiko Niedrig
Komplexität Mittelhoch Gesteuerte Knochenregeneration in Regio 35 im einzeitigen Verfahren
Risiko von Komplikationen Niedrig Niedriges Risiko bei einzeitiger gesteuerter Knochenregeneration Mögliche Beeinträchtigung des N. mentalis bei Lappenbildung, daher Schutz des Nervs während des gesamten Eingriffes
Belastungsprotokoll Frühbelastung
SAC-Einstufung Anspruchsvoll
Anschließend wurden die Zahnwurzeln 35 und 37 extrahiert (Abb. 3). Nachdem 6 Wochen zum Abheilen des Weichgewebes verstrichen waren (Abb. 4), standen die geplanten Implantationen für den Defekt der Extraktionsalveole in Regio 35 und leicht mesial zum Defekt der Extraktionsalveole in Regio 37 an (Abb. 5). In Regio 35 war mit einem vestibulären Defekt und zwei intakten Knochenwänden zu rechnen. Somit war die einzeitige Durchführung einer gesteuerten Knochenregeneration in dieser Region möglich und wurde laut normativer Klassifikation als anspruchsvoll eingestuft. In Regio 37 war eine standardmäßige Implantation mit transmukosaler Einheilung möglich (Abb. 6). Nach 8 Wochen komplikationsfreier Einheilung wurde das Implantat in Regio 35 per Stanztechnik freigelegt und mit einer Einheilkappe versehen. Kurz darauf begannen die restaurativen Arbeiten. Nach 2 Wochen erhielt die Patientin ihre dreigliedrige Implantatbrücke (Abb. 7 und 8).

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Abb. 3 Operationsbereich unmittelbar nach Extraktion von Zahn(-wurzel) 35 und Zahn 37 (okklusale Ansicht).

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Abb. 4 Alveolarkamm 6 Wochen nach Extraktion der Zähne (okklusale Ansicht).

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Abb. 5 Lappenbildung mit Darstellung der Extraktionsalveole in Regio 35. Die distale Osteotomie (Regio 37) wurde leicht mesial zur Alveole präpariert.

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Abb. 6 In Regio 35 erfolgte die Implantation einzeitig mit einer gesteuerten Knochenregeneration und anschließendem Primärverschluss des Lappens. Regio 37 wurde per standardmäßiger Implantation mit transmukosaler Einheilung versorgt.

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Abb. 7 Dreigliedrige Implantatbrücke (vestibuläre Ansicht).

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Abb. 8 Implantate mit eingegliederter Brücke (Röntgenaufnahme).

4.4​ Implantate zur restaurativen Behandlung von ausgedehnten Lücken in Regionen mit geringem ästhetischem Risiko

L. Cordaro

Tabelle 1 zeigt die Einstufungen für implantologische Eingriffe zur Wiederherstellung ausgedehnter Lücken in Kieferregionen mit geringem ästhetischem Risiko. Unter einer ausgedehnten Lücke ist zu verstehen, dass mehr als drei Zähne fehlen und zur Errichtung einer Brücke mehr als zwei Implantate benötigt werden. Diese Eingriffe dürfen als einfach eingestuft werden, wenn ein niedriges anatomisches und ästhetisches Risiko besteht sowie das Knochenangebot ausreicht, um bedarfsgerecht dimensionierte Implantate nach restaurativen Gesichtspunkten korrekt inserieren zu können. Die Komplexität muss als mittelhoch gelten, bedingt durch die größere Anzahl an Implantaten und die höheren Anforderungen an den Chirurgen zur Sicherstellung korrekt zueinander ausgerichteter und positionierter Implantate. Das Risiko von Komplikationen kann als niedrig gelten.

Wenn in vergleichbaren Fällen ein horizontal reduzierter Kieferabschnitt besteht und einzeitig mit der Implantation augmentiert werden kann, lautet die normative Einstufung anspruchsvoll . Mit der Notwendigkeit solcher einzeitigen Maßnahmen zur Knochenaugmentation steigt das anatomische wie auch das chirurgische Risiko. Beide müssen in diesen Fällen als mittelhoch gelten. Diese Augmentationen erfolgen meist mit autologen Knochentransplantaten oder Knochenersatzmaterialien, die während der Heilung eventuell mit (resorbierbaren oder nicht resorbierbaren) Membranen geschützt werden müssen. Das ästhetische Risiko ist niedrig, die Komplexität mittelhoch.

Anders lautete die normative Einstufung, wenn die Maßnahmen zur horizontalen Augmentation einen separaten Eingriff im Vorfeld der Implantationen erfordern. Die rekonstruktiven Eingriffe können Knochenblöcke oder gesteuerte Knochenregenerationen mit autologem Knochen oder Ersatzmaterialien sowie resorbierbaren, nicht resorbierbaren oder verstärkten Membranen umfassen. Chirurgische Verfahren dieser Art stellen höhere Ansprüche an den Behandler und erfordern mehr als einen Eingriff. Ihre Komplexität ist somit hoch. Zu beachten ist, dass die Implantationen im zweiten Eingriff nur unter der Voraussetzung möglich sind, dass die horizontale Knochenaugmentation beim ersten Eingriff auch gelungen ist. Bei suboptimalen Ergebnissen dieses Primäreingriffes sind negative Auswirkungen auf die nachfolgenden Implantationen nicht auszuschließen. Das ästhetische Risiko ist niedrig, das anatomische Risiko mittelhoch, das Risiko von Komplikationen ebenfalls mittelhoch. Die normative Einstufung für diesen Falltyp lautet komplex .

Bei vertikalem Alveolarkammdefizit sollten die chirurgischen Arbeiten (unabhängig vom Vorliegen eines horizontalen Defektes) als komplex betrachtet werden. Diese Fälle erfordern sehr anspruchsvolle rekonstruktive Eingriffe (entweder in einem separaten Primäreingriff oder einzeitig mit den Implantationen) und bergen in aller Regel ein hohes anatomischen Risiko sowie ein hohes Risiko von Komplikationen und Fehlschlägen. Das Prozedere erreicht durch diese Erschwernisse ein hohes Maß an Komplexität. Selbst an sehr erfahrene Chirurgen stellen vertikale Augmentationen im seitlichen Unterkiefer immer noch höchste Ansprüche.

Tabelle 1. Chirurgische Einstufung von ausgedehnten Lücken in Kieferregionen mit geringem ästhetischem Risiko.

Kieferregionen mit geringem ästhetischem Risiko Falltyp: Ausgedehnte Lücken
Risikoanalyse Normative Einstufung
Knochenan-<br> gebot Anatomis-<br> ches Risiko
Definierende Merkmale: Mehr als zwei Implantate, Spannweite mehr als drei Zähne
Ausreichend Niedrig
Horizontales Defizit, einzeitige Vorgehens-<br> weise mit Augmentation und Implantation möglich Mittelhoch
Horizontales Defizit, Augmentation erfordert einen separaten Eingriff vor der Implantation Mittelhoch
Vertikales Defizit mit oder ohne horizontalem Defizit Hoch
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Abb. 1 Ausgedehnte Lücke im linken seitlichen Oberkiefer (intraorale Ansicht). Zähne 24, 25, 26 und 27 fehlten.

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Abb. 2 Übersicht über die fehlenden Zähnen im linken seitlichen Oberkiefer (Panoramaaufnahme).

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Abb. 3 Reduzierte Knochenhöhe im Bereich des ersten und zweiten Molars (intraorale Röntgenaufnahme).

4.4.1​ Klinischer Fall (vier fehlende Zähne im linken seitlichen Oberkiefer

Eine 58-jährige Patientin mit einer ausgedehnten Lücke im linken seitlichen Oberkiefer wünschte die Rekonstruktion dieses Kieferabschnittes mit festsitzendem Zahnersatz (Abb. 1). Sie war bei guter Gesundheit und zeigte einen akzeptablen Hygienestatus. Deutlich zu erkennen war ein frontal offener Biss und auch die Funktion war merklich beeinträchtigt. Radiologisch zeigte sich eine reduzierte Knochenhöhe im Bereich des ersten und zweiten Molars (Abb. 2 und 3). Der Behandlungsplan umfasste eine vertikale Knochenaugmentation im seitlichen Oberkiefer durch Anheben des Kieferhöhlenbodens und Einbringen eines synthetischen Knochenersatzmaterials. Nach Einheilung des Materials waren drei Implantationen zur Unterstützung eines festsitzenden viergliedrigen Verbundersatzes vorgesehen. Als Implantationsstellen sollten die Regionen des ersten Prämolars sowie des ersten und zweiten Molaren dienen. Auf diese Weise erübrigten sich Freiendglieder, und es bestanden gute Aussichten auf ein besseres Erscheinungsbild ohne benachbarte Implantate im Bereich der Prämolaren.

Die Diagnosestellung im Vorfeld der Behandlung bestätigte, dass die Knochenbreite ausreichte, die Knochenhöhe jedoch im Bereich der Molaren reduziert war. Da die Behandlung die Kieferhöhle einbezog, lag ein hohes anatomisches Risiko vor. Das ästhetische Risiko musste als mittelhoch gelten, da die oberen Prämolaren beim Lächeln ins Blickfeld rückten. Die Komplexität der chirurgischen Behandlung wurde als hoch angesehen, zumal mehr als ein Eingriff durchzuführen war und die Sinusbodenaugmentation erhebliche chirurgisch-technische Anforderungen stellen würde. Umgekehrt hatte die zweizeitige Herangehensweise den Vorteil, dass eventuelle Komplikationen im Zusammenhang mit der Sinusbodenaugmentation unabhängig von den nachfolgenden Implantationen sein würden. Somit konnte das Risiko von eventuellen Komplikationen und deren Folgewirkungen als mittelhoch gelten. Die chirurgische SAC-Einstufung lautete anspruchsvoll (Tabelle 2).

Tabelle 2. Chirurgische SAC-Einstufung eines Behandlungsfalls mit vier fehlenden Zähnen im linken seitlichen Oberkiefer.

Allgemeine Faktoren Analyse Anmerkungen
Medizinische Kontraindikationen Keine
Nikotinkonsum Nein
Wachstumssituation Nein
Lokale Faktoren Analyse Anmerkungen
Knochenangebot Angemessene Breite Vertikales Defizit im Bereich des ersten und zweiten Molars Sinusbodenaugmentation erforderlich
Anatomisches Risiko Hoch Behandlung bezieht die Kieferhöhle mit ein
Ästhetisches Risiko Mittelhoch Mehrfachlücke im Seitenzahnbereich Sichtbarkeit der Prämolaren beim Lächeln
Komplexität Hoch Zweizeitiger Eingriff notwendig Technische Anforderungen der Sinusbodenaugmentation Implantationen im Bereich der Molaren erst möglich, wenn ein erfolgreiches Resultat des augmentativen Primäreingriffes vorliegt
Risiko von Komplikationen Mittelhoch Risiko von perioperativen und postoperativen Komplikationen im Zusammenhang mit der Sinusbodenaugmentation
Belastungsprotokoll Frühbelastung
SAC-Einstufung Komplex
Die Augmentation des Kieferhöhlenbodens wurde mit einem synthetischen Knochenersatzmaterial geplant. Auf diese Weise erübrigte sich die Entnahme autologen Knochens. Da der Primäreingriff nur zur Knochenrekonstruktion diente, wurde ein Mukoperiostlappen mit vertikalen Entlastungsschnitten unter Aussparung des marginalen Gewebes am Eckzahn gebildet, um so Zugang zur lateralen Kieferhöhlenwand zu erhalten. Nach Anheben der Kieferhöhlenschleimhaut wurde ein zweiphasiges Calciumphosphat-Material (Straumann Bone Ceramic) als Inlay-Osteoplastik in den Defekt eingelagert (Abb. 4 bis 6). Die Implantationen folgten 4 Monate später. In den beiden Molarenregionen kam je ein Implantat mit breitem Korpus (Straumann Wide Body, SLA-Oberfläche, Durchmesser 4,8 mm an Hals und Korpus, Länge 10 mm) zum Einsatz, in der Region des ersten Prämolaren ein ebenfalls 10 mm langes Standardimplantat (ebenfalls mit SLA-Oberfläche) (Abb. 7 und 8). Position und Achsenausrichtung der Implantate wurden mit einer chirurgischen Schablone verifiziert. Nach 4 Monaten wurden die Implantate mit einer viergliedrigen Metallkeramikkonstruktion versorgt. Eine Aufnahme aus okklusaler Perspektive illustriert die reduzierte orovestibuläre Breite des Zahnersatzes (Abb. 9 und 10). Die definitiven Röntgenaufnahmen zeigen, dass der defizitäre Alveolarkamm wirksam rekonstruiert werden konnte und das marginale Knochenniveau stabil war (Abb. 11 und 12).

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Abb. 4 Vestibuläre Oberfläche des Alveolarkamms und Umriss des Fensters in die Kieferhöhle (intraoperative Ansicht).

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Abb. 5 Laterales Fenster nach Einbringen des Knochenersatzmaterials (intraoperative Ansicht).

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Abb. 6 Übersicht über den linken seitlichen Oberkiefer nach Sinusbodenaugmentation (Panoramaaufnahme).

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Abb. 7 Chirurgische Wiedereröffnung nach 4 Monaten (intraoperative Ansicht). Zu sehen sind die drei Osteotomien und die Implantation in Regio 26.

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Abb. 8 Die Knochenbreite war ausreichend (intraoperative Ansicht). Alle drei Implantate konnten in ihrer vorgesehenen Position inseriert werden.

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Abb. 9 Fertige viergliedrige Konstruktion (okklusale Ansicht).

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Abb. 10 Fertige viergliedrige Konstruktion (vestibuläre Ansicht).

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Abb. 11 Übersicht über das Behandlungsergebnis (Panoramaaufnahme).

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Abb. 12 Behandlungsergebnis mit stabilem Knochenniveau (Zahnfilm).

4.5​ Implantate zur restaurativen Behandlung des zahnlosen Unterkiefers mit Deckprothese oder festsitzender Brücke

D. Buser

Tabelle 1 zeigt die Einstufungen für implantologische Eingriffe im zahnlosen Unterkiefer. Meist bergen diese Fälle ein niedriges ästhetisches Risiko.

Man kann grundsätzlich zwischen zwei Behandlungsalternativen unterscheiden:

  • Zwei bis vier Implantate in der Unterkieferfront (zwischen den Foramina mentalia)
  • Sechs bis acht Implantate im gesamten Unterkiefer.

Häufig ist die Knochenhöhe in den Seitenzahnbereichen distal der Foramina mentalia dermaßen stark reduziert, dass Implantationen dort schwierig bis unmöglich sind. Also beschränkt man Implantationen oft auf die interforaminäre Zone und verwendet sie zur Stabilisierung einer herausnehmbaren Vollprothese. Diese Behandlungen sind in der Literatur gut dokumentiert [Feine et al. 2002]. Die normative Einstufung für zwei Implantationen im Bereich der Eckzähne bei ausreichendem Knochenangebot lautet einfach . Diese Fälle bergen ein niedriges anatomisches Risiko, da der Abstand zum N. mentalis relativ groß ist.

Die Einstufung ändert sich in anspruchsvoll , wenn lokalisierte Knochendefekte vorliegen und daher einzeitig mit den beiden Implantationen noch eine Knochenaugmentation erfolgen muss. Ebenfalls als anspruchsvoll gelten Fälle, in denen drei bis vier Implantate in der interforaminären Zone oder mehr als vier Implantate im gesamten Unterkiefer (also auch distal der Foramina mentalia) geplant sind. Zu dieser höheren Einstufung führt das größere Risiko durch den kleinen Abstand zum N. mentalis und durch die größere Anzahl an Implantaten. Es herrschen in dieser Situation hohe Anforderungen an den Chirurgen, was die Positionierung der Implantate und ihre Ausrichtung zueinander betrifft.

Komplex lautet die normative Einstufung, wenn mehr als zwei Implantate in Regionen eingesetzt werden sollen, die lokalisierte Knochendefekte aufweisen und daher (mehrzeitig oder auch einzeitig) Maßnahmen zur Knochenaugmentation erfordern. Erhebliche klinische Probleme bereitet außerdem die Anpassung und Stabilisierung von herausnehmbaren Vollprothesen nach Implantationen oder Knochenaugmentationen. Es ist sorgfältig darauf zu achten, dass die Implantate nicht vorzeitig belastet werden und der Zahnersatz keine Druckstellen auf der abheilenden Schleimhaut und eventuellen Augmentaten darunter erzeugt. Den Patienten wird daher häufig geraten, auf das Tragen des provisorischen Zahnersatzes in der frühen Einheilphase zu verzichten. Allerdings wird diese Empfehlung nicht immer angenommen. Abhilfe kann hier etwa ein festsitzendes Brückenprovisorium auf provisorischen Implantaten leisten. Wenn sich mindestens vier Implantate mit guter Primärstabilität verankern lassen, kommt alternativ dazu auch eine Sofortbelastung (mit festsitzender oder herausnehmbarer Prothetik) in Frage. Sofortbelastungen (ob mit provisorischen oder bereits den definitiven Implantaten) erfordern eine gut abgestimmte Vorgehensweise zwischen Prothetiker und Dentallabor. Sofortbelastungen im zahnlosen Unterkiefer sind als komplex einzustufen.

Tabelle 1. Chirurgische Einstufung von Komplettversorgungen des gesamten Kieferbogens bei geringem ästhetischem Risiko.

Kieferregionen mit geringem ästhetischem Risiko Falltyp: Ausgedehnte Lücken
Risikoanalyse Normative Einstufung
Knochenan-<br> gebot Anatomis-<br> ches Risiko
Definierende Merkmale: Zwei Implantate in der interforaminären Zone
Ausreichend Niedrig
Defizitär, einzeitige Vorgehens-<br> weise mit Augmenta-<br> tion und Implantation möglich Mittelhoch
Definierende Merkmale: Drei bis vier Implantate in der interforaminären Zone
Ausreichend Mittelhoch
Defizitär, einzeitige oder zweizeitige Vorgehens-<br> weise mit Augmenta-<br> tion und Implantation möglich Mittelhoch
Definierende Merkmale: Mehr als vier Implantate unter Einschluss von Regionen distal der interforaminären Zone
Vertikal und horizontal ausreichend Mittelhoch
Defizitär, einzeitige oder zweizeitige Vorgehens weise mit Augmenta-<br> tion und Implantation möglich Hoch
Definierende Merkmale: Mindestens vier Implantate in Sofortbelastung
Ausreichend Mittelhoch
4.5.1​ Klinischer Fall (Extraktionen und nachfolgende Implantationen im zahnlosen Unterkiefer)

Bei einem 55-jährigen Patienten waren fünf Zähne im Unterkiefer verblieben (Abb. 1). Klinisch und radiologisch zeigten alle diese Zähne eine fortgeschrittene Parodontitis (Abb. 2). Also wurde beschlossen, alle Zähne zu extrahieren und die Unterkieferfront mit vier Sofortimplantaten für eine Deckprothese mit Stegretention zu versorgen.

Die Beurteilung des Falles offenbarte ein ausreichendes Knochenangebot für Implantationen in der interforaminären Zone. Das anatomische Risiko musste jedoch als mittelhoch gelten, da die distalen Implantationsstellen unweit der Foramina mentalia lagen. Es war damit zu rechnen, dass die periimplantären Knochendefekte nach den Extraktionen und dem Einebnen des Alveolarkamms relativ klein ausfallen würden. Somit reduzierte sich der Bedarf an einzeitigen Maßnahmen zur Knochenaugmentation. Die Komplexität des chirurgischen Eingriffes samt Extraktionen, Abflachen des Alveolarkamms und vier gut zueinander ausgerichteten Implantationen wurde als mittelhoch beurteilt. Es wurde geplant, den Retentionssteg innerhalb weniger Tage nach den Implantationen herzustellen und einzugliedern, aber bis zur Belastung mehrere Wochen abzuwarten. Prothetiker und Zahntechniker mussten somit ihre Arbeiten gut abstimmen. Die chirurgische SAC-Einstufung lautete anspruchsvoll (Tabelle 2).

Tabelle 2. Chirurgische SAC-Einstufung von Implantationen in der Unterkieferfront in Sofortbelastung.

Allgemeine Faktoren Analyse Anmerkungen
Medizinische Kontraindikationen Keine
Nikotinkonsum Nein
Wachstumssituation Nein
Lokale Faktoren Analyse Anmerkungen
Knochenangebot in Regio 35 und 37 Ausreichend breit, aber mit Defekt der Extraktionsalveole in Regio 35 Zweiwandiger Defekt in Regio 35 Standardmäßige Implantation in Regio 37
Anatomisches Risiko Niedrig Foramen mentale zwischen den beiden geplanten Implantationsstellen
Ästhetisches Risiko Niedrig
Komplexität Mittelhoch Gesteuerte Knochenregeneration in Regio 35 im einzeitigen Verfahren
Risiko von Komplikationen Niedrig Niedriges Risiko bei einzeitiger gesteuerter Knochenregeneration Mögliche Beeinträchtigung des N. mentalis bei Lappenbildung, daher Schutz des Nervs während des gesamten Eingriffes
Belastungsprotokoll Frühbelastung
SAC-Einstufung Anspruchsvoll
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Abb. 1 Zahngetragene Brücke (vestibuläre Ansicht).

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Abb. 2 Übersicht über die Bezahnung des Unterkiefers (Panoramaaufnahme).

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Abb. 3 Zustand nach Extraktion der Zähne und Nivellieren des Alveolarkamms.

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Abb. 4 Zustand nach Einsetzen der vier Implantate und Auffüllen der Extraktionsalveolen.

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Abb. 5 Die Implantate wurden mit höheren Einheilkappen versehen, die Anpassung der Lappen erfolgte ringsum.

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Abb. 6 Zustand nach Befestigen des Retentionsstegs auf den vier Implantaten.

Nach Extraktion aller Zähne wurde der Knochenkamm um einige Millimeter eingekürzt. Die Auswahl der vier Implantate und die Präparation der Stollen folgten erst nach dieser Maßnahme mit Verkleinerung der Restwurzelfächer (Abb. 3). Auf diese Weise waren keine periimplantären Knochendefekte mehr vorhanden, sodass die Implantate standardmäßig inseriert werden konnten. Die restlichen Alveolen wurden mit lokal entnommenem Knochenmaterial aufgefüllt (Abb. 4). Nach dem Vernähen folgte eine Abformung zur Herstellung des implantatgetragenen Stegs (Abb. 5). Dieser wurde 24 Stunden nach dem Eingriff befestigt, aber nicht belastet (Abb. 6).

Im Anschluss an eine mehrwöchige Einheilphase wurde schließlich die Deckprothese hergestellt und dem Patienten eingesetzt. Bei der Folgeuntersuchung nach 2 Jahren zeigten die periimplantären Gewebestrukturen eine gute Stabilität (Abb. 7 bis 9).

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Abb. 7 Klinischer Zustand 2 Jahre nach der chirurgischen Behandlung.

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Abb. 8 Implantatgetragene Unterkiefer-Deckprothese in situ.

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Abb. 9 Röntgenaufnahme der vier Implantate mit Steg 2 Jahre nach der chirurgischen Behandlung.

4.6​ Implantate zur restaurativen Behandlungvon Einzelzahnlücken in Regionen mit hohem ästhetischem Risiko

L. Cordaro

Tabelle 1 zeigt die chirurgischen Einstufungen für Einzelzahnersatz in Kieferregionen mit hohem ästhetischem Risiko. Jede Behandlung in der ästhetischen Zone birgt ein Risiko von ästhetischen Komplikationen. Die ästhetischen Resultate für Einzelzahnersatz stehen und fallen mit der erzielten Symmetrie: Zahnform und Weichgewebekontur müssen dem kontralateralen natürlichen Zahn entsprechen. Zwei Faktoren, die in der Verantwortung des Chirurgen liegen, sind hierzu wesentlich. Erstens muss das Implantat im Hinblick auf ein ästhetisches Resultat sehrgenau in allen drei räumlichen Ebenen positioniert werden. Zur Erleichterung dieser Aufgabe erarbeitete die ITI-Konsensuskonferenz 2003 das Konzept der Komfortzonen und Gefahrenzonen [Buser et al. 2004]. Dabei empfiehlt sich die Anwendung von chirurgischen Schablonen. Daneben spielt die Versorgung der Hart- und Weichgewebestrukturen durch einzeitig mit dem Eingriff durchgeführte augmentative Maßnahmen eine wesentliche Rolle. Zusatzbehandlungen zur Weichgewebeaugmentation können auch erforderlich sein, wenn das Knochenangebot ausreicht.

Tabelle 1. Chirurgische Einstufung von Einzelzahnlücken in Kieferregionen mit hohem ästhetischem Risiko.

Kieferregionen mit hohem ästhetischem Risiko Falltyp: Einzelzahnlücke
Risikoanalyse Normative Einstufung
Knochenan-<br> gebot Anatomis-<br> ches Risiko
Definierende Merkmale: Ein Implantat
Ausreichend Niedrig
Horizontales Defizit, einzeitige Vorgehens-<br> weise mit Augmentation und Implantation möglich Niedrig
Horizontales Defizit, Augmentation erfordert einen separaten Eingriff vor der Implantation Niedrig
Vertikales und/oder horizontales Defizit Hoch
Jeder einzelne Fall ist umfassend zu beurteilen, und zur Bewertung des ästhetischen Risikos empfiehlt sich eine systematische Herangehensweise [Martin et al. 2007]. Unabhängig davon sind implantologische Eingriffe für einen Einzelzahnersatz in der ästhetischen Zone stets als anspruchsvoll oder komplex einzustufen.

Wenn das Knochenangebot ausreicht und ein angemessen dimensioniertes Implantat in korrekter Lage und Achsenausrichtung inseriert werden kann, lautet die normative Einstufung anspruchsvoll . Das anatomische Risiko mag als niedrig gelten, die Komplexität des Eingriffes muss jedoch ebenso als mittelhoch eingestuft werden wie das Risiko von ästhetischen Komplikationen – und zwar wegen der Notwendigkeit einer genauen räumlichen Positionierung des Implantats, die zur Realisierung einer definitiven Krone mit zufriedenstellendem Erscheinungsbild von größter Bedeutung ist.

Auch wenn das Knochenangebot horizontal reduziert ist und dieses Defizit einzeitig mit der Implantation augmentiert werden kann, lautet die normative Einstufung immer noch anspruchsvoll . Für das einzeitige Verfahren verwendet man normalerweise das Konzept der gesteuerten Knochenregeneration unter Einsatz von allogenen oder xenogenen Aufbaumaterialien, lokal entnommenen autologen Knochenspänen und Membranen. Auch wenn das anatomische Risiko als niedrig gelten kann, ist sorgfältig darauf zu achten, dass eventuelle Komplikationen durch den geringen Abstand zum Canalis incisivus nicht übersehen werden. Die Komplexität des Eingriffes muss ebenso wie das Risiko von Komplikationen wegen dieser ästhetischen Anforderungen als mittelhoch gelten.

Wenn zur Behebung des horizontalen Knochendefizites ein separater Eingriff vorab notwendig ist, muss die Komplexität der chirurgischen Behandlung als hoch gelten und die SAC-Einstufung insgesamt komplex lauten. In diesen Fällen ist eine zweizeitige Vorgehensweise zu empfehlen. Die augmentativen Maßnahmen beim Primäreingriff können schraubenfixierte autologe Knochenblöcke umfassen oder autologe Knochenspäne bzw. xenogenes Material in Kombination mit resorbierbaren oder nicht resorbierbaren Membranen. Sollte ein zweiter Operationssitus zur Knochenentnahme erforderlich sein, so steigen dadurch die Komplexität der chirurgischen Behandlung und das Risiko von Komplikationen. Im Rahmen des zweiten Eingriffes werden zunächst die (nicht resorbierbaren) Membranen oder Zugschrauben entfernt. Anschließend wird das Implantat eingesetzt. In manchen Fällen wird man vielleicht ein gedecktes Einheilprotokoll verwenden, was dann noch einen dritten (simplen) Eingriff zur Freilegung der Implantatschulter nach sich zieht.

Einzelzahnlücken in der ästhetischen Zone mit vertikalem Knochendefizit zählen zu den schwierigsten Herausforderungen. Die meisten Chirurgen bevorzugen eine zweizeitige Vorgehensweise mit separatem Primäreingriff zur Rekonstruktion des Alveolarfortsatzes und späterem Eingriff für die Implantation. Vertikale Rekonstruktionen erfolgen (analog zu horizontalen) normalerweise per gesteuerter Knochenregeneration oder mit Knochenaufbaumaterial.

Dabei ist zu beachten, dass sich die Komplexität der chirurgischen Behandlung und das Risiko von Komplikationen weiter erhöht, wenn besondere Umstände hinzukommen. Beispielsweise ist eine exakte Weichgewebeversorgung notwendig, um die Alveolarkammrekonstruktion in der Einheilphase erfolgreich und stabil abzudecken. Die approximalen Knochenspitzen an den angrenzenden Zähnen bilden die koronale Begrenzung für die Knochenrekonstruktion, was entsprechend einzuplanen ist. Aus diesen Gründen lautet die Einstufung von Einzelzahnlücken in der ästhetischen Zone bei Vorliegen eines vertikalen Defizites komplex .

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Abb. 1 Oberkieferfront (vestibuläre Ansicht). Zahn 21 hatte vestibulär in Zahnmitte eine tiefe Tasche.

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Abb. 2 Panoramaaufnahme der Ausgangssituation mit periapikaler Radioluzenz.

4.6.1​ Klinischer Fall (fehlender oberer mittlerer Schneidezahn mit horizontalem und vertikalem Knochendefizit)

Bei einer jungen Patientin musste ein linker oberer mittlerer Schneidezahn (Zahn 21), der bereits endodontisch vorbehandelt war, ersetzt werden (Abb. 1 und 2). Die junge Patientin stellte hohe ästhetische Ansprüche und wünschte die Versorgung mit festsitzendem Zahnersatz. Sie berichtete von wiederkehrenden akuten Infektionen des Zahnes. Ihr Hygienestatus war akzeptabel.

Die präoperative Beurteilung offenbarte eine tiefe Tasche in der vestibulären Zahnmitte, was auf eine Beschädigung des vestibulären Knochens hinwies. Die Risikoanalyse ließ ein vertikales und horizontales Knochendefizit nach Extraktion des Zahnes erwarten. Das anatomische Risiko war mittelhoch: Der gewebeschwache gingivale Biotyp würde große Sorgfalt bei der chirurgischen Versorgung erfordern. Die Gefahr eines Eindringens in den Canalis incisivus bestand ebenfalls. Das ästhetische Risiko musste wegen der Lage der Implantationsstelle in der ästhetischen Zone, dem gewebeschwachen Biotyp mit erhöhtem Risiko einer marginalen Rezession und der hohen ästhetischen Erwartungen der Patientin als hoch gelten. Diese Analyse legte ein mehrzeitiges Verfahren nahe, beginnend mit der Zahnextraktion, nachfolgender Knochenaugmentation und abschließender Implantation. Vorauszusehen war auch die Notwendigkeit einer zusätzlichen Weichgewebeaugmentation. Die Komplexität und das Risiko von Komplikationen mussten als hoch gelten. Folglich lautete die chirurgische SAC-Einstufung komplex (Tabelle 2).

Tabelle 2. Chirurgische SAC-Einstufung für eine Einzelzahnlücke (oberer mittlerer Schneidezahn) bei horizontalem und vertikalem Knochendefizit.

Allgemeine Faktoren Analyse Anmerkungen
Medizinische Kontraindikationen Keine
Nikotinkonsum Nein
Wachstumssituation Nein
Lokale Faktoren Analyse Anmerkungen
Knochenangebot Vertikales und horizontales Defizit Mehrzeitige Vorgehensweise zum Optimieren der Resultate im Hartund Weichgewebe
Anatomisches Risiko Mittelhoch Gewebeschwacher Biotyp erfordert sorgfältiges Arbeiten beim Eingriff Kurzer Abstand zum Canalis incisivus mit möglichen negativen Auswirkungen auf die räumliche Optimallage des Implantates
Ästhetisches Risiko Hoch Gewebeschwacher Biotyp erhöht das Risiko einer marginalen Schleimhautrezession mit negativem ästhetischem Behandlungsausgang Hohe ästhetische Erwartungen der Patientin
Komplexität Hoch Notwendigkeit von mehreren separaten Eingriffen Technisch anspruchsvolle Arbeitsschritte
Risiko von Komplikationen Hoch Erhöhtes Risiko von Komplikationen durch Anzahl und Komplexität der Eingriffe
Belastungsprotokoll Frühbelastung Belastung 12 Wochen nach Implantation bei zuvor erfolgreicher Augmentation des Alveolarkamms
SAC-Einstufung Komplex
Zahn 21 wurde extrahiert (Abb. 3 und 4) und der Verlust der vestibulären Knochenwand bestätigt. Mit der weiteren Beurteilung der Region wurde abgewartet, bis das Weichgewebe ausgeheilt war. Eine Klebebrücke diente als Provisorium. Der nächste Termin fand 4 Wochen nach Extraktion statt. Die bei dieser Gelegenheit durchgeführte klinische und radiologische Untersuchung zeigte, dass ein kombinierter horizontaler und vertikaler Defekt vorlag (Abb. 5 bis 7). Da die interdentalen Knochenspitzen erhalten geblieben waren, herrschten gute Aussichten auf ein annehmbares Ergebnis der Behandlung aus ästhetischer Sicht. Der zuvor in Aussicht genommene zweizeitige Behandlungsplan (Primäreingriff zur Knochenaugmentation und Implantation 6 Monate später) konnte nun bestätigt werden.

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Abb. 3 Regio 21 unmittelbar nach sorgfältiger Extraktion des Zahnes (intraorale vestibuläre Ansicht). Die intraoperative Beurteilung bestätigte, dass die vestibuläre Alveolenwand beschädigt war.

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Abb. 4 Extrahierter Zahn 21.

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Abb. 5 Regio 21 nach 4 Wochen Heilung (okklusale Ansicht). Bereits in dieser frühen Heilungsphase war die horizontale Resorption des Alveolarkamms deutlich.

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Abb. 6 Regio 21 nach 4 Wochen Heilung (vestibuläre Ansicht). Die Klebebrücke wurde entfernt, um eine Beurteilung zu ermöglichen.

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Abb. 7 Zustand 4 Wochen nach Extraktion mit provisorischer Klebebrücke in situ (Röntgenaufnahme). Die klinische und radiologische Beurteilung ließ auf einen Defekt mit vertikaler und horizontaler Komponente schließen.

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Abb. 8 Heilende Alveole nach Aufklappen des mukoperiostalen Volllappens (okklusale Ansicht). Der horizontale Knochenabbau ist deutlich zu erkennen.

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Abb. 9 Heilende Alveole nach Lappenbildung (vestibuläre Ansicht). Vertikaler Abbau der vestibulären Knochenwand.

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Abb. 10 Zum Füllen des Alveolendefektes und Auflagern auf den vestibulären Knochen diente eine Mischung aus autologen Knochenspänen und xenogenem Material (Rinderknochenmineral).

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Abb. 11 Mit einer resorbierbaren Kollagenmembran wurde das Augmentat zweilagig abgedeckt. Im vorliegenden Fall kam nur ein vertikaler Entlastungsschnitt zur Anwendung.

Der Eingriff erfolgte unter Bildung eines Volllappens mit kleinem Entlastungsschnitt an der distalen Seite von Zahn 11 (Abb. 8 und 9). Der Defekt wurde mit einer Mischung aus (lokal entnommenem) autologem Knochen und deproteinisiertem Rinderknochenmineral (BioOss, Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Schweiz) augmentiert (Abb. 10). Nach Auflagern des Augmentationsmaterials auf den vestibulären Knochen wurden zwei Lagen einer resorbierbaren Membran (Bio-Gide, Geistlich) auf das Material und den umliegenden nativen Knochen adaptiert (Abb. 11). 2 Wochen darauf folgte die Nahtentfernung und Eingliederung einer provisorischen Klebebrücke.

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Abb. 12 Zustand 6 Monate später (intraoperative okklusale Ansicht). Die Dimensionen des Alveolarkamms waren vollständig wiederhergestellt. Die Lappenbildung erfolgte unter Aussparung der Papillen und marginalen Gewebestrukturen der angrenzenden Zähne.

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Abb. 13 Implantat in situ (intraoperative vestibuläre Ansicht). Die Implantatschulter befand sich 2 mm apikal vom Gingivasaum der angrenzenden Zähne.

6 Monate später wurde die Region unter konservativer Lappenbildung wiedereröffnet. Ein Straumann-Implantat mit SLA-Oberfläche wurde sorgfältig dergestalt eingesetzt, dass sich die Schulter 2 mm apikal vom Gingivasaum der angrenzenden Zähne befand (Abb. 12 bis 14). Die Implantatschulter lag in der apikokoronalen Ebene innerhalb der Komfortzone. Diese Position entsprach somit den Empfehlungen der ITI-Konsensuskonferenz 2003. Die Lappen wurden zur Erleichterung der gedeckten Einheilung verschlossen.

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Abb. 14 Orovestibuläre und mesiodistale Optimallage des Implantates in der Komfortzone (okklusale Ansicht). Diese Position entspricht den Empfehlungen der ITI-Konsensuskonferenz 2003. In der Phase der Osseointegration kam ein gedecktes Einheilprotokoll zur Anwendung.

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Abb. 15 Nach 8 Wochen Einheildauer wurde das Implantat unter minimaler Lappenbildung freigelegt und (zur Einleitung der Konditionierungsphase für das Weichgewebe) eine abgeschrägte Einheilkappe befestigt.

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Abb. 16 Fertige Implantatkrone in Regio 21 (intraorale vestibuläre Ansicht).

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Abb. 17 Röntgenaufnahme der Endversorgung.

Nach 8 Wochen Einheildauer wurde die Implantatschulter unter geringfügiger Lappenbildung freigelegt und das Implantat mit einer abgeschrägten Einheilkappe versehen (Abb. 15). Abgeschlossen wurde die restaurativen Behandlung 5 Monate nach provisorischer Belastung (Abb. 16 und 17).

Die chirurgische Behandlung dieses Patientenfalles umfasste vier Arbeitsschritte: Extraktion, Rekonstruktion, Implantation und Freilegung des Implantates. Grundsätzlich barg die chirurgische Behandlung dieser Patientin ein hohes ästhetisches Risiko, ein hohes Risiko von Komplikationen und eine hohe Komplexität der Arbeiten. Die Einstufung sollte komplex lauten.

4.7​ Implantate zur restaurativen Behandlungvon kurzspannigen Lücken in Regionen mit hohem ästhetischem Risiko

D. Buser

Tabelle 1 zeigt die Einstufungen zur Errichtung von Zahnersatz in Schaltlücken mit zwei bis vier fehlenden Zähnen auf zwei Implantaten in der Oberkieferfront. Dabei ist zu beachten, dass die Einstufung in keinem dieser Fälle einfach lauten kann, sondern Indikationen dieser Art stets als anspruchsvoll oder komplex zu betrachten sind. Dies hat mehrere Gründe. Erstens müssen die Implantate sehr genau in allen drei räumlichen Ebenen positioniert werden. Hierzu ist das Konzept der Komfortzonen und Gefahrenzonen gemäß ITI-Konsensuskonferenz 2003 zu berücksichtigen [Buser et al. 2004]. In klinischen Situationen dieser Art werden routinemäßig chirurgische Schablonen angewendet. Die klinischen Erfahrungen haben deutlich gezeigt, dass benachbarte Implantate nach Möglichkeit stets vermieden werden sollten, da sie meist die Höhe des interimplantären Weichgewebes reduzieren, was zu ästhetischen Beeinträchtigungen führen kann [Tarnow et al. 2003]. Außerdem ist bei bestehenden (oder nach Extraktionen entstehenden) Mehrfachlücken häufig die Breite und/oder Höhe des Knochens reduziert. In dieser Situation sind oft Knochenaugmentationen notwendig, wobei eine einzeitige Verfahrensweise oder ein separater Primäreingriff im Vorfeld der Implantationen angezeigt sein kann. In schwierigen Fällen kann es vorkommen, dass neben dem Knochen auch noch das Weichgewebe augmentiert werden muss, wobei auch hier wieder die vorzeitige oder die einzeitige Variante möglich ist. Folgerichtig stellen die klinischen Situationen hohe Ansprüche an die beteiligten Behandler, zumal zur Auswahl der jeweils optimalen Herangehensweise auch Erfahrung notwendig ist. Optimale funktionelle und ästhetische Resultate lassen sich nur erzielen, wenn hierzu auch die am besten geeigneten Implantationsstellen ausgewählt werden. Voraussetzung für diese Entscheidung ist eine gründliche ästhetische Risikoanalyse [Martin et al. 2007]. Ferner kann nur ein Chirurg mit entsprechender Ausbildung und Kompetenz diese Eingriffe mit der notwendigen Genauigkeit durchführen.

Bei horizontalem Defizit des Knochens, aber vorteilhafter Defektmorphologie der Implantationsstellen ist eine einzeitige Knochenaugmentation (z. B. gesteuerte Knochenregeneration) im Rahmen des implantologischen Eingriffes möglich. Voraussetzung ist eine ausreichende orovestibuläre Breite des Alveolarkamms mit einer Defektmorphologie von mindestens zwei Knochenwänden. Am häufigsten erfüllen relativ frische Extraktionsalveolen diese Kriterien. Mit diesen Zusatzmaßnahmen steigt auch der Schwierigkeitsgrad der Behandlung, sodass die normative Einstufung anspruchsvoll lautet.

Horizontale Knochendefizite, die ein Ausmaß erreichen, an dem die Augmentation als separater Primäreingriff durchzuführen ist, erhöhen den Schwierigkeitsgrad der Behandlung deutlich. Normalerweise wird ein separater Primäreingriff bei ≤ 4 mm erforderlich. Je nach Präferenz des Behandlers können laterale Augmentationen unterschiedliche Materialien erfordern: autologe Transplantate (Block und/oder Partikel) oder Ersatzmaterialien, zeltartige Überspannungen zur Erhaltung des angestrebten neuen Knochenvolumens oder (resorbierbare, nicht resorbierbare und/oder verstärkte) Membranen. Der Schwierigkeitsgrad dieser Behandlungen ist hoch, ihr Komplikationsrisiko mittelhoch. Die normative Einstufung für diesen Falltyp lautet komplex .

Diese normative Einstufung als komplex gilt auch für Fälle mit vertikalem Knochendefizit an der Implantationsstelle oder angrenzenden Zahnwurzeln. Solche vertikalen Defizite beeinträchtigen stets das Erscheinungsbild und haben einen hohen Schwierigkeitsgrad.

Tabelle 1. Chirurgische Einstufung von kurzspannigen Lücken in Kieferregionen mit hohem ästhetischem Risiko.

Kieferregionen mit hohem ästhetischem Risiko Kurzspannige Lücken
Risikoanalyse Normative Einstufung
Knochenan-<br> gebot Anatomis-<br> ches Risiko
Definierende Merkmale: Zwei Implantate und Ersatz für maximal vier Zähne
Ausreichend Niedrig
Horizontales Defizit, einzeitige Vorgehens-<br> weise mit Augmen-<br> tation und Implantation möglich Niedrig
Horizontales Defizit, Augmen-<br> tation erfordert einen separaten Eingriff vor der Implantation Niedrig
Vertikales und/oder horizontales Defizit Hoch
4.7.1​ Klinischer Fall (Implantatbrücke nach drei Extraktionen in der Oberkieferfront)

Bei einer 28-jährigen Patientin lag eine schwierige Ausgangssituation in der Oberkieferfront vor. Der klinische Befund offenbarte eine beträchtliche Gingivarezession an den Zähnen 11, 21 und 22 (Abb. 1). Radiologisch zeigte sich der Knochen an dieser Stelle reduziert (Abb. 2). Die Patientin war in erster Linie mit der Gingivarezession und den schwarzen Dreiecken zwischen diesen Zähnen unzufrieden. Diese waren trotz der mittelhohen Lachlinie deutlich zu sehen (Abb. 3). Die Behandlungsplanung sah die Extraktion der drei Zähne vor. Anschließend sollten Implantate in Regio 11 und 22 zur Errichtung einer dreigliedrigen Brücke inseriert werden. Einem zufriedenstellenden Erscheinungsbild stand in erster Linie die reduzierte Knochenhöhe in der Region des Zwischenglieds entgegen. Also wurde eine kieferorthopädische Extrusion der drei Zähne erwogen, um bereits vor ihrer Extraktion möglichst große Höhenzuwächse beim Weichgewebe und Knochen zu erzielen.

Zur SAC-Einstufung dieses Falles wurden die folgenden Faktoren in Betracht gezogen. Im Behandlungsplan musste eine kieferorthopädische Behandlung, die Extraktion der Zähne und das Einsetzen von Implantaten untergebracht werden. Hierzu waren separate Eingriffe nötig. Die Behandlung würde somit lange dauern und hohe Ansprüche an die Disziplin der Patientin stellen. Ihr Nikotinkonsum musste als Risiko für die Weichgewebeheilung gelten. Das anatomische Risiko war zwar niedrig, allerdings bestand die Möglichkeit, dass der Canalis incisivus die Position des Implantats in Regio 11 beeinflussen und das Erscheinungsbild darunter weiter leiden könnte. Ebenfalls ein beträchtlicher ästhetischer Risikofaktor war der vertikale Knochenabbau in der Zwischengliedregion 21. Selbst nach kieferorthopädischer Extrusion war damit zu rechnen, dass einzeitig mit den Implantationen eine horizontale und vertikale Knochenaugmentation würde erfolgen müssen. Aus diesen Gründen war die geplante Behandlung mit einem hohen Grad an Komplexität verbunden und barg ein erhöhtes Risiko von ästhetischen Beeinträchtigungen. Die chirurgische SAC-Einstufung lautete somit komplex (Tabelle 2).

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Abb. 1 Oberkieferfront mit Rezession der Gingiva und Verlust der Papillen (vestibuläre Ansicht).

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Abb. 2 Röntgenaufnahme der Zähne 11, 12 und 22 mit stark abgebauter Knochenhöhe.

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Abb. 3 Lippenverlauf der Patientin während des Lächelns. Statt Interdentalpapillen rückten schwarze Dreiecke ins Blickfeld.

Tabelle 2. Chirurgische SAC-Einstufung für eine Implantatbrücke nach drei Extraktionen in der Oberkieferfront.

Allgemeine Faktoren Analyse Anmerkungen
Medizinische Kontraindikationen Keine
Nikotinkonsum < 10 Zigaretten/Tag Patientin wurde gebeten, sich das Rauchen möglichst rasch abzugewöhnen
Wachstumssituation Nein
Lokale Faktoren Analyse Anmerkungen
Knochenangebot Ungenügend Horizontales und vertikales Defizit
Anatomisches Risiko Niedrig Optimallage des Implantats durch Canalis incisivus potenziell beeinträchtigt
Ästhetisches Risiko Hoch Situation mit Mehrfachlücke und bereits eingetretenem Verlust der Interdentalpapillen bei einer Patientin mit mittelhoher Lachlinie Optimales Erscheinungsbild nur bei vertikalem Knochenzuwachs in der Zwischengliedregion
Komplexität Hoch Optimales Resultat nur bei horizontaler und vertikaler Augmentation Kieferorthopädische Zusatzbehandlung zur Extrusion der Zahnwurzeln
Risiko von Komplikationen Hoch Vertikale Augmentation schwierig, daher hohes Risiko von ästhetischen Komplikationen
SAC-Einstufung Komplex
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Abb. 4 Oberkieferfront nach kieferorthopädischer Behandlung zur Extrusion der Zähne 11, 21 und 22 (vestibuläre Ansicht).

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Abb. 5 Zustand nach Extraktion der Zähne 11, 21 und 22 (okklusale Ansicht).

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Abb. 6 Zustand 8 Wochen nach Extraktion (vestibuläre Ansicht).

Dieser anspruchsvolle Fall erforderte eine umfassende Behandlung in mehreren Phasen. Den Beginn machte die kieferorthopädische Behandlung zur Extrusion der Zähne. Das Konzept der forcierten Eruption half bei der Wiedererlangung der verlorenen Gewebehöhe in diesem Bereich (Abb. 4).

Im nächsten Schritt wurden die drei Zähne sorgfältig extrahiert, gefolgt von einer Abheilphase für das Weichgewebe (Abb. 5). Der nach 8 Wochen erzielte Heilungsfortschritt ermöglichte die Durchführung der beiden Implantationen (Abb. 6). Zur optimalen räumlichen Positionierung der Implantate erfolgte der Eingriff unter Verwendung einer chirurgischen Schablone (Abb. 7).

Im Rahmen dieses Eingriffes wurden auch die lokalisierten Knochendefekte augmentiert. Hierzu diente autologer Knochen und ein Knochenersatzmaterial mit niedriger Substitutionsrate (deproteinisiertes Rinderknochenmineral). Besonders geachtet wurde auf die vertikale Augmentation der Zwischengliedregion (Abb. 8).

Nach Abdeckung mit einer resorbierbaren Membran und primärem Wundverschluss folgte eine Heilungsphase von 12 Wochen. Anschließend wurden die beiden Implantate in Stanztechnik freigelegt und mit einer Brücke versorgt.

Die Eingliederung des definitiven Zahnersatzes 18 Monate nach Implantation führte zu einem guten ästhetischen Erscheinungsbild (Abb. 9 und 10). Die schwarzen Dreiecke zwischen den Kronen wurden durch Verlängerung der Kontaktbereiche geschlossen. Die Röntgenaufnahme nach 18 Monaten zeigte, dass die vertikale Augmentation in der Zwischengliedregion erfolgreich abgeschlossen war (Abb. 11).

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Abb. 7 Zustand beim chirurgischen Eingriff. Die Implantatstollen wurden nach Maßgabe einer chirurgischen Schablone präpariert, damit die Implantate in räumlicher Optimallage inseriert werden konnten. Auch zeigen sich Dehiszenzen der vestibulären Knochenwände.

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Abb. 8 Operationsbereich nach Augmentation mit Knochenmaterial (vestibuläre Ansicht).

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Abb. 9 Brücke auf Implantaten in Regio 11 und 22 (vestibuläre Ansicht) 18 Monate nach dem Eingriff.

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Abb. 10 Lächelnde Patientin mit neuer Implantatbrücke (vestibuläre Ansicht).

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Abb. 11 Röntgenaufnahme der beiden Implantate 18 Monate nach dem Eingriff.

4.8​ Implantate zur restaurativen Behandlung von ausgedehnten Lücken in Regionen mit hohem ästhetischem Risiko

S. Chen

Tabelle 1 zeigt die Einstufungen für chirurgische Behandlungen in der Oberkieferfront bei mehr als drei fehlenden Zähnen mit mehr als zwei Implantaten. Dabei ist zu beachten, dass die normative Einstufung für alle Indikationen in dieser Kategorie anspruchsvoll oder komplex lautet. Wie zuvor beschrieben, erfordert die prothetische Planung und chirurgische Implantation ein hohes Maß an Genauigkeit. Nur so lässt sich ästhetisch wie funktionell ein optimales Resultat erzielen. Die Anwendung von chirurgischen Schablonen auf Basis einer gründlichen ästhetischen Risikoanalyse [Martin et al. 2007] und diagnostischen Aufstellung ist in diesen Fällen Routine. Außerdem müssen oft benachbarte Implantate in Betracht gezogen werden. In diesem Fall muss das Platzangebot zwischen den Implantaten ausreichen, damit in diesem Bereich kein unnötiger Knochenabbau entsteht und die Höhe des Weichgewebes erhalten bleibt [Tarnow et al. 2000]. Ferner ist häufig die Breite und/oder Höhe des Knochens beeinträchtigt, sodass einzeitig mit den Implantationen oder in einem separaten Primäreingriff eine Augmentation durchzuführen ist. Bei länger zurückliegendem Verlust mehrerer Zähne kann bereits eine deutliche Resorption des Alveolarkamms vorliegen. In schwierigen Fällen kann es vorkommen, dass neben dem Knochen auch das Weichgewebe augmentiert werden muss, wobei auch hier wieder die vorzeitige oder einzeitige Variante möglich sind. Oft ist auch ein Zurückversetzen des Hart- und Weichgewebes in den ursprünglichen Zustand gar nicht mehr möglich. Im Hinblick auf Lippenunterstützung, Sprechvermögen und Erscheinungsbild versieht man den definitiven Zahnersatz oft mit einer speziellen Randgestaltung. Diese Faktoren sind vor Therapiebeginn sorgfältig zur beurteilen. Hieraus folgt auch, dass diese klinischen Situationen für Chirurgen und Prothetiker eine Herausforderung darstellen.

Sofern das Knochenangebot an den Implantationsstellen ausreichend ist, sollten drei oder mehr Implantationen in Kieferregionen mit hohem ästhetischem Risiko als Behandlung von mittelhoher Komplexität betrachtet werden, die ein mittelhohes Risiko von ästhetischen Komplikationen birgt. Oft sind zur Aufwertung des Erscheinungsbildes zusätzliche Weichgewebetransplantate notwendig. Die normative Einstufung für diesen Falltyp lautet anspruchsvoll . Bei horizontalem Defizit des Knochens, aber vorteilhafter Defektmorphologie der Implantationsstellen mit wenigstens zwei intakten Knochenwänden, ist eine einzeitige Knochenaugmentation im Rahmen des implantologischen Eingriffes möglich. Die normative Einstufung für diesen Falltyp lautet ebenfalls anspruchsvoll . Ferner ist zu beachten, dass benachbarte Implantate in Situationen dieser Art die Komplexität der Behandlung und das Risiko von ästhetischen Komplikationen erhöhen können. Die Einstufung muss dann eventuell in komplex geändert werden.

Horizontale Knochendefizite, die so ausgeprägt sind, dass die Augmentation als separater Primäreingriff durchzuführen ist oder die eine vertikale Komponente umfassen, erfordern Maßnahmen zur lateralen und/oder vertikalen Knochenaugmentation. In Betracht kommen autologe Transplantate (Block und/oder Partikel) oder Ersatzmaterialien, zeltartige Überspannungen zur Erhaltung des angestrebten neuen Knochenvolumens, die Anwendung von (resorbierbaren, nicht resorbierbaren und/oder verstärkten) Membranen und die Technik der Distraktionsosteogenese. Der Schwierigkeitsgrad dieser Behandlungen ist mittelhoch bis hoch, das Komplikationsrisiko je nach ausgewählter Behandlungsmethode ebenfalls mittelhoch bis hoch. Die normative Einstufung für diese Falltypen lautet komplex .

Tabelle 1. Chirurgische Einstufung von ausgedehnten Lücken in Kieferregionen mit hohem ästhetischem Risiko.

Kieferregionen mit hohem ästhetischem Risiko Falltyp: Ausgedehnte Lücke
Risikoanalyse Normative Einstufung
Knochenan-<br> gebot Anatomis-<br> ches Risiko
Definierende Merkmale: Mehr als zwei Implantate, Spannweite mehr als drei Zähne
Ausreichend Niedrig
Horizontales Defizit, einzeitige Vorgehens-<br> weise mit Augmen-<br> tation und Implantation ist möglich Niedrig
Horizontales Defizit, Augmen-<br> tation erfordert einen separaten Eingriff vor der Implantation Mittelhoch
Vertikales und/oder horizontales Defizit Hoch
4.8.1​ Klinischer Fall (fünf fehlende Zähne in der Oberkieferfront)

Diese Fallbeschreibung handelt von einer 50-jährigen Patientin mit einer ausgedehnten Lücke (Zähne 12, 11, 21, 22 und 23) in der Oberkieferfront. Der Zahnverlust lag Jahre zurück und war traumatisch bedingt gewesen. Seither hatte die Patientin eine herausnehmbare Prothese getragen, wünschte nun jedoch eine festsitzende Lösung (Abb. 1). Laut klinischer Untersuchung war ihre Bezahnung gesund und gut erhalten. Der Alveolarkamm hatte eine gute Höhe und war in seiner Breite nur geringfügig reduziert (Abb. 2 und 3). Die Lachlinie war niedrig. Auch die angefertigte Panoramaaufnahme offenbarte eine gute Knochenhöhe in der Oberkieferfront (Abb. 4). Digitale Volumentomogramme zeigten jedoch auch, dass bereits eine ausgeprägte horizontale Resorption des Alveolarkamms vorlag. Die ermittelte orovestibuläre Ausdehnung war für Implantationen nicht ausreichend (Abb. 5).

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Abb. 1 Lächelnde Patientin mit Oberkieferprothese in situ (vestibuläre Ansicht).

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Abb. 2 Mehrfachlücke in der Oberkieferfront (vestibuläre Ansicht). Die Zähne 12, 11, 21, 22 und 23 fehlten.

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Abb. 3 Mehrfachlücke aus okklusaler Sicht.

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Abb. 4 übersicht über die Mehrfachlücke in der Oberkieferfront und (Panoramaaufnahme). Das vertikale Knochenangebot war reichhaltig.

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Abb. 5 Horizontal war das Knochenangebot in der Oberkieferfront reduziert (digitales Volumentomogramm).

Der Behandlungsplan umfasste einen Primäreingriff zur Knochenaugmentation, gefolgt von einem späteren Eingriff mit drei Implantationen zur Abstützung einer fünfgliedrigen Brücke. Es bestanden keine medizinischen Kontraindikationen gegen die Behandlung, allerdings rauchte die Patientin (unter 10 Zigaretten pro Tag). Sie wurde darauf hingewiesen, dass ihr Nikotinkonsum ein potenzielles Risiko chirurgischer Komplikationen barg und auch eine Gefahr für den Langzeiterfolg der vorgesehenen Implantatbrücke darstellte. Die Notwendigkeit einer horizontalen Augmentation des Alveolarkamms machte einen mehrstufigen chirurgischen Ansatz erforderlich. Der unterbreitete Vorschlag umfasste kortikospongiöse Blocktransplantate aus dem retromolaren Unterkieferbereich in Kombination mit deproteinisiertem Rinderknochenmineral-Granulat. Die Patientin wurde über die Risiken und möglichen Komplikationen der vorgesehenen Knochenentnahme aus dem retromolaren Unterkieferbereich aufgeklärt. Das ästhetische Risiko durfte aufgrund des vorteilhaften Lippenverlaufes alsmittelhoch gelten. Die Patientin wurde ferner informiert, dass zur Herstellung bedarfsgerechter Verhältnisse in Lippenunterstützung, Sprechvermögen und Ästhetik voraussichtlich ein kleiner Gingivawulst in die definitive Brücke einzuarbeiten sein würde.

Tabelle 2. Chirurgische SAC-Einstufung für eine lange Mehrfachlücke (fünf Zähne) in der Oberkieferfront mit einer Brücke auf drei Implantaten.

Allgemeine Faktoren Analyse Anmerkungen
Medizinische Kontraindikationen Keine
Nikotinkonsum < 10 Zigaretten/Tag
Wachstumssituation Nein
Lokale Faktoren Analyse Anmerkungen
Knochenangebot Horizontales Defizit Separater Primäreingriff zur horizontalen Knochenaugmentation erforderlich
Anatomisches Risiko Mittelhoch Erhöhtes anatomisches Risiko durch sekundäre Entnahmes-<br> telle
Ästhetisches Risiko Mittelhoch Mögliche Notwendigkeit eines Gingivawulstes im Hinblick auf Lippenunterstützung, Sprechvermögen und Erscheinungsbild Vorteilhafter Lippenverlauf für einen Gingivawulst zum Optimieren der Zahn- und Gewebeästhetik
Komplexität Hoch Separater Primäreingriff zur Knochenaugmentation und sekundäre Entnahmestelle Somit mehrere chirurgische Eingriffe
Risiko von Komplikationen Mittelhoch Risiko von Komplikationen an der Entnahmestelle Risiko von Komplikationen im Bereich der Knochenaugmentation Brücke mit Gingivaausgleich kann Zugänglichkeit für professionelle und häusliche Hygiene erschweren
Belastungsprotokoll Konventionell
SAC-Einstufung Komplex
Somit wurden die chirurgischen Arbeiten in diesem Fall als komplex eingestuft (Tabelle 2).

Die Behandlung begann mit der Knochenaugmentation. Nach Lappenbildung bestätigte sich, dass die horizontale Knochenbreite ungenügend war (Abb. 6). Zwei kortikospongiöse Knochenblöcke wurden aus dem linken retromolaren Unterkieferbereich entnommen und am Alveolarkamm der Oberkieferfront mit Knochenschrauben fixiert. Zum Auffüllen der Spaltbereiche um die Blocktransplantate diente deproteinisiertes Rinderknochenmineral (BioOss, Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Schweiz), zur darauffolgenden Abdeckung des Materials eine resorbierbare Kollagenmembran (BioGide, Geistlich Pharma). Die Wiedereröffnung nach 6 Monaten komplikationsloser Heilung offenbarte, dass die horizontale Augmentation des Alveolarkamms gelungen war (Abb. 7). Nun wurden die drei Implantate eingesetzt, wobei zur optimalen Positionierung und Achsenausrichtung eine chirurgische Schablone zum Einsatz kam (Abb. 8). Regio 12 wurde mit einem schmalhalsigen Implantat (Straumann Narrow Neck, Länge 10 mm) versorgt, in Regio 21 und 23 waren es zwei Implantate mit normalem Hals (Straumann Standard Plus Regular Neck, Länge 10 mm). Benachbarte Implantate erübrigten sich durch diese Verteilung. Die Implantate heilten erfolgreich ein und wurden mit einer (transversal) verschraubten fünfgliedrigen Metallkeramikbrücke versorgt (Abb. 9 bis 11).

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Abb. 6 Vestibuläre Konkavität und mangelnde horizontale Knochenbreite (intraoperative Ansicht).

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Abb. 7 Chirurgische Wiedereröffnung 6 Monate nach Augmentation des Alveolarkamms mit einer Kombination aus autologen kortikalen Blocktransplantaten und deproteinisiertem Rinderknochenmineral.

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Abb. 8 Einsetzen der drei Implantate unter Verwendung einer chirurgischen Schablone.

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Abb. 9 Fertige Implantatbrücke mit Gingivaausgleich aus rosafarbener Keramik zwecks Lippenunterstützung und Sprechvermögen (vestibuläre Ansicht).

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Abb. 10 Lächelnde Patientin mit fertiger Implantatbrücke 1 Jahr nach Belastung.

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Abb. 11 Behandlungsresultat 1 Jahr nach Eingliederung der Brücke (Röntgenaufnahmen).

4.9​ Implantate zur restaurativen Behandlung des gesamten Oberkiefers in Regionen mit hohem ästhetischem Risiko

L. Cordaro

Der zahnlose Oberkiefer muss als Szenario mit hohem ästhetischem Risiko gelten, zumal auch die oberen Frontzähne restauriert und die Lippen abgestützt werden müssen. Es stehen unterschiedliche Möglichkeiten der Behandlung zur Verfügung. Zum Erarbeiten eines bedarfsgerechten Behandlungsplanes sollte der Chirurg detaillierte Diskussionen und Planungsgespräche mit dem Patienten und dem Prothetiker führen. In die Entscheidung über die Art des Zahnersatzes sollten verschiedene Überlegungen einfließen. Das Volumen des Restknochens ist ebenso ein Faktor wie das Platzangebot zwischen den Okklusionsflächen, die Lagebeziehung der Kiefer zueinander, die Abstützung der Lippen, das Sprechvermögen des Patienten und Überlegungen zu den Kosten der Behandlung. Nachdem die Entscheidung über festsitzenden oder herausnehmbaren Zahnersatz gefällt wurde, sind für die normative Einstufung diverse Variable zu berücksichtigen.

Tabelle 1 zeigt die normativen Einstufungen für das chirurgische Prozedere zur implantologischen Versorgung des vollständig zahnlosen Oberkiefers. Für eine Deckprothese werden meist vier Implantate eingesetzt. Manche Behandler arbeiten jedoch mit sechs bis acht Implantaten lieber (insbesondere bei schlechter Knochenqualität und -quantität). Zwar bezieht sich die folgende Erörterung auf vier Implantate zur Retention einer Deckprothese, allerdings gelten ähnliche Überlegungen auch für Deckprothesen auf mehr als vier Implantaten. Es ist zu beachten, dass die normative Einstufung bei zusätzlichen Implantationen (höhere chirurgische Komplexität) sowie bei suboptimaler Qualität und Quantität des Knochens eventuell abgeändert werden muss.

Wenn bei ausreichendem Knochenangebot eine Deckprothese auf vier Implantaten geplant ist, darf das anatomische Risiko als niedrig gelten. Dasselbe gilt für die Komplexität des Eingriffes und das Risiko von Komplikationen Zwar besteht ein hohes ästhetisches Risiko, aber durch die Art des Zahnersatzes können auch viele ästhetische Probleme gelöst werden. Die SAC-Einstufung für diese Fälle lautet einfach . Große Vorsicht ist bei der Lagebeziehung der Kiefer geboten, da der Platzbedarf für Retentionssteg und Geschiebe die Zahnstellungen der definitiven Prothetik beeinträchtigen kann. Bei vertikalem Platzmangel verändert sich die normative Einstufung.

Wenn in vergleichbaren Fällen horizontale Knochendefizite bestehen, die einzeitig mit den Implantationen augmentiert werden können, lautet die normative Einstufung anspruchsvoll . Solche einzeitigen Augmentationen sind zur Behebung von Fenestrationen und Dehiszenzen möglich. Das anatomische Risiko des Eingriffes kann als niedrig gelten, Komplikationsrisiko und Komplexität sind hingegen als mittelhoch zu bewerten.

Bei horizontalem Knochendefizit, dessen Behebung einen separaten Primäreingriff einige Monate vor den Implantationen erfordert, lautet die normative Einstufung komplex . Normalerweise kommen in dieser Situation autologe Blocktransplantate aus intraoralen oder extraoralen Entnahmestellen zur Anwendung. Manche horizontalen Defizite wird man durch eine gesteuerte Knochenregeneration unter Verwendung von Membranen sowie autologen Knochenspänen und/oder xenogenen oder allogenen Materialien beheben. Bei der Entnahme von autologem Material aus einer zweiten OP-Region ist die zusätzliche Morbidität in diesem Zusammenhang zu berücksichtigen. Komplexität und Komplikationsrisiko der durchgeführten chirurgischen Arbeiten steigen dadurch auf ein hohes Niveau.

Ebenfalls komplex lautet die normative Einstufung, wenn die Knochenhöhe so weit reduziert ist, dass Implantationen für eine Deckprothese ohne Augmentation nicht möglich sind. In diesen Fällen wird hierzu ein separater Primäreingriff mit vertikaler Knochenaugmentation empfohlen. Die Implantationen erfolgen dann später nach Einheilung der Transplantate. Die Augmentation erfolgt normalerweise in okklusaler Richtung mit Knochenblöcken. Diese Eingriffe stellen hohe technische Anforderungen. Manchmal lassen sich solche vertikalen Rekonstruktionen durch Anheben des Kieferhöhlen- oder Nasenbodens realisieren. Chirurgische Eingriffe mit Beteiligung des Nasenbodens oder der Kieferhöhle bergen ein hohes anatomisches Risiko und ein hohes Risiko von Komplikationen. Folglich gelten sie als komplex . Ist ein Eingriff zur Knochenentnahme erforderlich, erhöht die Morbidität im Zusammenhang mit der Entnahmestelle für das Transplantat die Komplexität der chirurgischen Arbeiten noch zusätzlich.

Tabelle 1. Chirurgische Einstufung von Komplettversorgungen des gesamten Oberkiefers bei hohem ästhetischem Risiko.

Kieferregionen mit hohem ästhetischen Risiko Falltyp: Gesamter Oberkiefer
Risikoanalyse Normative Einstufung
Knochenan-<br> gebot Anatomis-<br> ches Risiko
Definierende Merkmale: Deckprothese auf vier Implantaten
Ausreichend Niedrig
Horizontales Defizit, einzeitige Vorgehens-<br> weise mit Augmentation und Implantation möglich. Niedrig
Horizontales Defizit, Augmentation erfordert einen separaten Eingriff vor der Implantation Niedrig
Horizontales und/oder vertikales Defizit, Augmentation erfordert einen separaten Eingriff vor der Implantation Hoch
Definierende Merkmale: Hybridbrücke auf mindestens fünf Implantaten
Ausreichend Niedrig
Horizontales Defizit, einzeitige Vorgehens-<br> weise mit Augmentation und Implantation möglich Mittelhoch
Horizontales Defizit, Augmentation erfordert einen separaten Eingriff vor der Implantation Mittelhoch
Horizontales und/oder vertikales Defizit. Augmentation erfordert einen separaten Eingriff vor der Implantation Hoch
Definierende Merkmale: mindestens sechs Implantate mit Sofortbelastung
Ausreichend Niedrig
Zur normativen Einstufung der chirurgischen Arbeiten am zahnlosen Oberkiefer zur Rehabilitation mit festsitzendem Zahnersatz müssen einige vorläufige Überlegungen angestellt werden. Aus prothetischer Sicht können zwei Faktoren den chirurgischen Behandlungsplan und in der Folge auch die normative Einstufung beeinflussen.

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Abb. 1 Vollprothese im Oberkiefer und natürliche Bezahnung im Unterkiefer (intraorale vestibuläre Ansicht).

Erstens: Bei ausreichendem Hart- und Weichgewebevolumen für eine Brücke ohne Gingivamaskierung (zur Kompensation von Weichgewebedefiziten) sind die Implantate räumlich exakt zu inserieren. Voraussetzung hierfür ist, dass die Implantatschultern auf gleichem Niveau mit den Austrittsstellen der prothetischen Zähne liegen. Ist eine Gingivamaskierung im Hinblick auf das Erscheinungsbild oder Sprechvermögen hingegen notwendig, dann reduzieren sich auch die Anforderungen an die Genauigkeit der Implantationen. In diesem Fall bietet sich eine Hybridbrücke an, die nicht nur die Zähne ersetzt, sondern auch andere Gewebedefizite ausgleichen kann (Kochen und Weichgewebe), die zusammen mit der Zahnentfernung entstanden sind.

Zweitens: Wenn mindestens fünf Implantate zur Abstützung einer Hybridbrücke benötigt werden und das Knochenangebot ausreichend ist, lautet die Einstufung für die chirurgischen Arbeiten anspruchsvoll . Es besteht ein niedriges anatomisches Risiko und ein niedriges Risiko von Komplikationen, die Komplexität der Arbeiten muss jedoch als mittelhoch gelten. Hinzu kommt, dass die Behandlung auch die ästhetische Zone umfasst, sodass von einem hohen ästhetischen Risiko auszugehen ist.

In allen anderen anatomischen Situationen mit Planung einer Komplettbrücke im Oberkiefer ist der chirurgische Behandlungsteil als komplex einzustufen und erfordert hohe Kompetenz. Dies gilt für Fälle, in denen das horizontale Knochendefizit einzeitig mit den Implantationen behoben werden kann, wie auch für Fälle, die einen separaten Primäreingriff erfordern. In allen diesen Fällen bestehen ein hohes Risiko von Komplikationen, eine hohe Komplexität der chirurgischen Arbeiten und ein hohes ästhetisches Risiko. Lediglich das anatomische Risiko kann als mittelhoch gelten. Wenn die Augmentation einzeitig mit den Implantationen durchgeführt werden kann, kommt eine gesteuerte Knochenregeneration mit Aufbaumaterialien und Membranen zum Einsatz. Ist hingegen ein separater Primäreingriff erforderlich, arbeitet man normalerweise mit Blocktransplantaten.

Vertikale Knochendefizite, die laut Behandlungsplan per Sinusbodenaugmentation nach apikalwärts behoben werden sollen, führen zu chirurgischen Arbeiten mit hoher Komplexität und hohem Risiko. In manchen dieser Fälle kann man sich mit alloplastischen oder xenogenen Materialien behelfen, sodass ein zweiter OP-Situs zur Knochenentnahme nicht erforderlich ist. Sieht der Behandlungsplan eine vertikale Augmentation in okklusaler Richtung vor, so ist hierzu nach sorgfältiger Beurteilung der notwendigen vertikalen Augmentation ein sehr anspruchsvoller Eingriff durchzuführen. Nicht nur der chirurgische Eingriff selbst birgt in diesen Fällen ein hohes Risiko von Komplikationen, sondern es muss der gesamte Heilungsverlauf sorgfältig beobachtet werden, weil auch Störungen durch das herausnehmbare Prothesenprovisorium drohen.

Bei sehr weit fortgeschritten er Atrophie des oberen Alveolarkamms und sehr nachteiliger Lagebeziehung zwischen den Kiefern kann ein einzeitiges Verfahren mit Le-Fort-I-Osteotomie und ausgedehnter Augmentation erforderlich werden. Auf diese Weise lässt sich der Oberkiefer in allen drei räumlichen Ebenen gleichzeitig korrigieren und der verbliebene Alveolarkamm augmentieren. Eingriffe dieser Art sind als komplex einzustufen. Sie erfordern einen stationären Aufenthalt und werden von erfahrenen Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen in Vollnarkose durchgeführt.

Eingriffe in Sofortbelastung sind als komplex einzustufen. Sollen die Implantate mit einer Komplettbrücke sofortbelastet werden, kommen für die chirurgischen Arbeiten zusätzliche Erschwernisse hinzu – etwa das Erreichen einer hohen Primärstabilität und eine sehr genaue räumliche Positionierung der Implantate nach Maßgabe des vorab geplanten provisorischen Zahnersatzes. Hinzu kommt, dass zuweilen der Chirurg selbst die provisorische Versorgung mit Zahnersatz durchführen wird und zu diesem Zweck entsprechende prothetische Fachkenntnisse besitzen muss.

4.9.1​ Klinischer Fall (implantatgetragene Brückenversorgung des zahnlosen Oberkiefers)

Eine 65-jährige Patientin mit herausnehmbarer Oberkieferprothese wünschte festsitzenden Zahnersatz. Der Unterkiefer war mit festsitzender Prothetik versorgt, die sich in einem äußerst schlechten Zustand befand (Abb. 1). Der Hygienestatus der Patientin war ebenfalls schlecht. Die angefertigte Panoramaaufnahme offenbarte ein angemessenes vertikales Knochenangebot mesial der Kieferhöhlen (Abb. 2). Nach Erörterung der Knochenverhältnisse mit der Patientin lehnte diese eine Augmentationen unter Beteiligung des Kieferhöhlenbodens ab. Der zahnlose Alveolarkamm hatte eine günstige Form und zeigte im Frontsegment eine vorteilhafte Beziehung zur unteren Zahnreihe (Abb. 3 und 4).

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Abb. 2 Übersicht über die Bezahnung der Patientin (Panoramaaufnahme).

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Abb. 3 Zahnloser Oberkiefer mit Lagebeziehung des oberen Alveolarkamms zu den unteren Frontzähnen (schräge Frontalansicht).

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Abb. 4 Zahnloser Oberkiefer aus okklusaler Perspektive.

Nach der ersten Hygienebehandlung folgte eine diagnostische Aufstellung. Eine Komplettbrücke auf sechs Implantaten mesial von den Kieferhöhlen erwies sich dabei als machbar. Die vorgesehenen Implantate in den Regionen der mittleren Schneidezähne, Eckzähne und zweiten Prämolaren sollten eine zwölfgliedrige Brücke mit zweigliedrigen distalen Freiendgliedern tragen. Die Patientin hatte einen hohen Lippenverlauf mit 2 mm sichtbarem Weichgewebe in der diagnostischen Aufstellung. Es wurde ermittelt, dass auch ohne einen Gingivawulst genügend Lippenunterstützung erzielt werden konnte. Der Unterkiefer sollte nach Extraktion des zweiten rechten Molaren wegen rezidivierender Karies mit einer (bis zu den zweiten Prämolaren reichenden) zahngetragenen Brücke versorgt werden. Zwei Implantationen sollten die ersten unteren Molaren ersetzen und zwei Einzelkronen tragen. Insgesamt sollte die vorgesehene Rehabilitation somit pro Kiefer 12 Zähne umfassen.

Zur SAC-Einstufung dieses Falles wurden mehrere Faktoren in Betracht gezogen. Da keine chirurgischen Maßnahmen im Bereich der Kieferhöhlen geplant waren, konnte das anatomische Risiko als niedrig gelten. Allerdings musste im Rahmen des Eingriffes der Abstand zum Canalis incisivus beurteilt werden, da dieser die Position der Implantate im Bereich der mittleren Schneidezähne beeinflussen könnte. Wegen der Zahl der Implantate und der Notwendigkeit, stark divergente Achsenausrichtungen zu vermeiden, wurde die Komplexität des chirurgischen Eingriffes als mittelhoch eingeschätzt. Das Risiko von Komplikationen konnte als niedrig gelten. Allerdings war beim Einsetzen der endständigen Implantate sorgfältig ein Tangieren der Kieferhöhlen zu vermeiden. Das ästhetische Risiko war hoch, und die Implantate mussten sehr genau positioniert werden. Die Behandlung sollte in Frühbelastung erfolgen. Insgesamt lautete die chirurgische SAC-Einstufung anspruchsvoll (Tabelle 2).

Tabelle 2. Chirurgische SAC-Einstufung für eine Brücke im zahnlosen Oberkiefer auf sechs Implantaten.

Allgemeine Faktoren Analyse Anmerkungen
Medizinische Kontraindikationen Keine
Nikotinkonsum Nein
Wachstumssituation Nein
Lokale Faktoren Analyse Anmerkungen
Knochenangebot Ausreichendes Volumen im Bereich der oberen Frontzähne und Prämolaren Vertikales Defizit im Bereich der Molaren Im Bereich der oberen Frontzähne und Prämolaren war davon auszugehen, dass eine zusätzliche Augmentation nicht notwendig sein würde.
Anatomisches Risiko Niedrig Potenzieller Einfluss des Canalis incisivus auf die vorgesehenen Implantatpositionen im Bereich der mittleren Schneidezähne
Ästhetisches Risiko Hoch Sichtbarkeit von 2 mm Weichgewebe beim voll entfalteten Lächeln
Komplexität Mittelhoch Sorgfältige Herangehensweise zur Vermeidung von stark divergierenden Achsenausrichtungen der Implantate Geringer Abstand der distalen Implantate zur Kieferhöhle
Risiko von Komplikationen Niedrig Sorgfältige Herangehensweise zur Vermeidung einer vorzeitigen Belastung der Implantate in der frühen Einheilphase
Belastungsprotokoll Frühbelastung Belastung 6 bis 12 Wochen nach den Implantationen
SAC-Einstufung Anspruchsvoll
Die Wachsaufstellung wurde zur Herstellung einer chirurgischen Schablone dubliert. Der chirurgische Eingriff erfolgte über eine krestale Schnittführung von Molar zu Molar. Zwei distale vertikale Entlastungsschnitte ermöglichten eine angemessene Lappenbildung zur Darstellung des Alveolarkamms. Unter Anwendung der chirurgischen Schablone wurden sechs Straumann-Implantate (SLA-Oberfläche, Durchmesser 4,1 mm, Länge 10 und 12 mm) in die vorgesehenen Positionen inseriert. Um sie herum wurden Lappen zur transmukosalen Einheilung vernäht (Abb. 5 und 6). Die alte Prothese der Patientin wurde nach Unterfütterung mit weichem Kunststoff und Hohllegung an den Implantationsstellen (zur Vermeidung indirekter Frühbelastungen) während der Einheilphase weiterverwendet. Die definitiven prothetischen Arbeiten begannen 8 Wochen nach dem Eingriff.

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Abb. 5 Oberkiefer nach Einsetzen von sechs Implantaten (okklusale Ansicht).

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Abb. 6 Nach Befestigen von Einheilkappen wurden die Lappen angepasst und mit Einzelknopfnähten verschlossen. Die Einheilung erfolgte transmukosal.

Zunächst wurde eine provisorische Komplettbrücke eingegliedert und zur Konditionierung der Schleimhaut 4 Wochen in situ belassen (Abb. 7). Danach konnten die definitiven Abformungen erfolgen. Als definitiver Zahnersatz diente eine verschraubte einteilige Brücke mit je einem Freiendglied. Zwei Implantate wurden jeweils im Bereich der ersten Molaren im Unterkiefer inseriert und mit Einzelkronen versorgt. Aus hygienischen Überlegungen wurden die Pfeilerzähne im Unterkiefer so präpariert, dass die Kronenränder über der Gingiva zu liegen kamen (Abb. 8 bis 10).

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Abb. 7 Oberkiefer nach 10 Wochen Einheildauer (okklusale Ansicht). Gesundes Aussehen der Schleimhaut nach Entfernen der Einheilkappen. Das Brückenprovisorium sorgte für die primäre Weichgewebekonditionierung.

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Abb. 8 Als Zahnersatz diente eine verschraubte einteilige Komplettbrücke mit je einem Freiendglied. In diesem Fall wurde eine Titankeramikkonstruktion (Procera Implant Bridge; Nobel Biocare AG, Göteborg, Schweden) auf den Implantaten befestigt.

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Abb. 9 Definitive Rehabilitation mit implantatgetragener Brücke im Oberkiefer und zahngetragener (zweiter Prämolar bis zweiter Prämolar) Brücke im Unterkiefer. Zwei Implantate wurden zur Errichtung von Einzelkronen im Bereich der ersten unteren Molaren inseriert.

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Abb. 10 Panoramaaufnahme nach Eingliederung des definitiven Zahnersatzes.

4.10​ Sofortimplantationen (Typ 1) in Extraktionsalveolen von einwurzeligen Zähnen

S. Chen

Da Extraktionsalveolen eigenen anatomischen Risiken und therapeutischen Herausforderungen unterliegen, wurden separate Einstufungen für ein- und mehrwurzelige Regionen vorgeschlagen. Implantationen in Extraktionsalveolen sollten als eigene Art von Erschwernis betrachtet werden, die die normative Einstufung für bestimmte klinische Indikation verändern kann.

Tabelle 1 zeigt die Einstufungen für Implantationen in Extraktionsalveolen von einwurzeligen Zähnen. Die meisten postextraktionellen Implantationen führen zu einem periimplantären Defekt. Die Entscheidung für eine Augmentation beruht normalerweise auf den Abmessungen des marginalen Defektes in der horizontalen Ebene und/oder dem Verlust einer oder mehrerer Alveolenwände. Zwar darf bei einer horizontalen Abmessung von maximal 2 mm mit einer spontanen Knochenregeneration gerechnet werden [Paolantonio et al. 2001], allerdings geht dieser Prozess mit einer horizontalen Resorption der vestibulären Kortikalis einher [Botticelli et al. 2004]. In ästhetisch relevanten Bereichen lässt sich die horizontale Resorption durch Anwendung von allogenen oder xenogenen Materialien mit niedriger Substitutionsrate voraussichtlich reduzieren [Chen et al. 2007]. Bei mehr als 2 mm Breite des marginalen Defektes sollte einzeitig mit der Implantation eine Augmentation erwogen werden. Wenn mindestens eine Alveolenwand beschädigt ist oder fehlt, sollten unter Verwendung von Transplantaten, Ersatzmaterialien und Membranen einzeitige Maßnahmen zur Knochenaugmentation durchgeführt werden.

Aufgrund potenzieller ästhetischer Komplikationen im Fall von Rezessionen der vestibulären marginalen Schleimhaut lautet die normative Einstufung für Implantationen in Extraktionsalveolen von oberen Schneidezähnen und Eckzähnen komplex . Je nach Zustand der vestibulären Alveolenwand und des Gewebebiotyps kann das Risiko von marginalen Schleimhautrezessionen mittelhoch oder hoch ausfallen. Bei beschädigten oder dünnen vestibulären Alveolenwänden steigt die Gefahr von Rezessionen und ästhetischen Komplikationen. In Szenarien mit hohem ästhetischem Risiko empfiehlt sich eine Frühimplantation (Typ 2). Auf diese Weise können die Weichgewebestrukturen nach der Extraktion abheilen und Infektionen abklingen. Das bis dahin angewachsene Volumen der Schleimhaut erleichtert die chirurgische Lappenmanipulation und den (gegebenenfalls erforderlichen) primären Wundverschluss. Zur Sicherstellung einer angemessenen Primärstabilität und korrekten Achsenausrichtung ist bei der Osteotomie für das Implantat große Sorgfalt geboten. Im Bereich der Schneide- und Eckzähne präpariert man den Bohrstollen hierzu in die palatinale Alveolenwand. Ferner wird die palatinale Knochenwand im koronalen Alveolendrittel konisch ausgestaltet, damit das Implantat beim Einsetzen nicht zur vestibulären Seite hin abgleitet. Zur Förderung der Knochenregeneration im periimplantären Defekt können augmentative Zusatzeingriffe notwendig sein. Die Komplexität dieses Eingriffes ist mittelhoch. Bei Beschädigung oder Fehlen mindestens einer Alveolenwand ist eine Knochenaugmentation im einzeitigen Verfahren angezeigt. In vielen Fällen sollte auch eine Augmentation des Weichgewebes einzeitig mit der Implantation erwogen werden, um so das Volumen für eine gedeckte Einheilung und/oder die ästhetischen Formeigenschaften zu optimieren. Diese Maßnahme erhöht die Komplexität der Behandlung. Das anatomische Risiko kann an diesen Stellen grundsätzlich als niedrig gelten.

Die unteren Prämolaren haben ebenfalls meist nur eine Wurzel. Die Abmessungen ihrer Alveolen entsprechen ungefähr einem zylinderförmigen oder konischen Standardimplantat, wie es von den meisten Herstellern angeboten wird. Die marginalen Defekte durch solche Implantate halten sich also in sehr engen Grenzen. Meist bergen diese Alveolen ein niedriges ästhetisches Risiko. Sind die Alveolenwände intakt sowie N. mentalis und Foramen ausreichend weit entfernt, lautet die normative Einstufung einfach . Bei Schäden an wenigstens einer Alveolenwand wird eine Knochenaugmentation im einzeitigen Verfahren erforderlich und die normative Klassifikation zu anspruchsvoll hochgestuft. In unteren Molarenregionen unweit des Foramen mentale steigen die anatomischen Risiken, sodass eine Einstufung als anspruchsvoll hier unabhängig von der Frage nach Durchführung einer Augmentation erwogen werden sollte.

Auch die normative Einstufung für Extraktionsalveolen in der Unterkieferfront lautet anspruchsvoll . Die oft dünnen vestibulären/lingualen Wände erhöhen die Komplexität der chirurgischen Versorgung. Die Alveolen der unteren Schneidezähne sind kleiner. Hinzu kommt häufig eine orovestibuläre Verengung des Knochens an der Wurzelspitze, die das Risiko einer Perforation der lingualen Kortikalis und damit einhergehender Komplikationen erhöht. Bei Beschädigung mindestens einer Alveolenwand ist eine Knochenaugmentation im einzeitigen Verfahren erforderlich.

Tabelle 1. Chirurgische Einstufung von Implantaten in Extraktionsalveolen (Typ 1: Sofortimplantationen) von einwurzeligen Zähnen.

Morphologie der Alveole: mehrere Wurzeln
Risikoanalyse
Knochenan-<br> gebot
Kieferregionen: obere Prämolaren
Ausreic-<br> hend mit intakten Knochen-<br> wänden
Beschädi-<br> gung einer oder mehrerer Alveolen-<br> wände
Kieferregionen: untere Prämolaren
Ausreic-<br> hend mit intakten Knochen-<br> wänden
Beschädi-<br> gung einer oder mehrerer Alveolen-<br> wände
Kieferregionen: untere Prämolaren nahe am Foramen mentale
Ausreic-<br> hend mit intakten Knochen-<br> wänden
Beschädi-<br> gung einer oder mehrerer Alveolen-<br> wände
Kieferregionen: untere Schneidezähne und Eckzähne
Ausreic-<br> hend mit intakten Knochen-<br> wänden
Beschädi-<br> gung einer oder mehrerer Alveolen-<br> wände
4.10.1​ Klinischer Fall (Sofortimplantation nach Extraktion eines mittleren oberen Schneidezahnes)

Diese Fallbeschreibung handelt von einer 36-jährigen Patientin mit sehr schlechtem Zustand des linken mittleren oberen Schneidezahnes (Abb. 1). An der Mukogingivalgrenze befand sich eine sezernierende Fistel. Der Zahn war endodontisch vorbehandelt und nach Trauma mit einer Krone auf einem Stiftaufbau versorgt worden (Abb. 2). Die Patientin klagte über wiederkehrende Infektionen und Schwellungen der Gingiva. Nach ursprünglich erfolgreichem apikalem Eingriff 2 Jahre zuvor waren die Schwellung und die Fistelsekretion innerhalb 1 Jahres wieder zurückgegangen. Die anderen Zähne der Patientin waren laut klinischer Untersuchung gesund. Die Sondiertiefen an Zahn 21 waren unauffällig (2–3 mm). Die Patientin wünschte eine Behandlung mit festsitzendem Zahnersatz. Aufgrund ihres hohen Lippenverlaufes beim voll entfalteten Lächeln hatte sie hohe ästhetische Erwartungen. Der Behandlungsplan bestand in der Extraktion von Zahn 21, wenn möglich in Verbindung mit einer Sofortimplantation.

Trotz der unauffälligen Sondiertiefen ließ die Vorgeschichte (wiederkehrende Infektionen, Schwellungen und apikalem Eingriff) auf eine Beschädigung der vestibulären Knochenwand schließen. Also würde zusätzlich zu einer Sofortimplantation noch eine Knochenaugmentation im einzeitigen Verfahren notwendig sein. Das Knochenangebot apikal zum Infektionsbereich erschien ausreichend zur primärstabilen Verankerung eines Implantates. Obwohl das anatomische Risiko als niedrig gelten durfte, bestand die Möglichkeit einer Kommunikation des von Knochenabbau betroffenen periapikalen Bereiches mit dem Canalis incisivus. Dank gewebestarkem Biotyp und überschüssiger Höhe der Gingiva im Verhältnis zum kontralateralen Nachbarzahn waren gute klinische Voraussetzungen für eine Sofortimplantation gegeben (Typ 1). Allerdings erhöhte der Zustand der vestibulären Knochenwand das Risiko einer marginalen Geweberezession. Angesichts der hohen ästhetischen Erwartungen musste das ästhetische Risiko als hoch gelten. Mit der Notwendigkeit einer Knochenaugmentation stieg auch die Komplexität der chirurgischen Behandlung. Von den ästhetischen Überlegungen einmal abgesehen, war das Risiko von Komplikationen niedrig. Die chirurgische SAC-Einstufung lautete komplex (Tabelle 2).

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Abb. 1 Linker oberer mittlerer Schneidezahn (Zahn 21) mit einer Fistel (intraorale vestibuläre Ansicht).

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Abb. 2 Röntgenaufnahme des linken oberen mittleren Schneidezahns mit Guttapercha-Spitze zur Erkundung der Fistelquelle. Mesial an der Wurzelspitze ist eine periapikale Radioluzenz zu sehen.

Tabelle 2. Chirurgische SAC-Einstufung für ein Sofortimplantat (Typ 1) im Bereich eines oberen mittleren Schneidezahnes.

Allgemeine Faktoren Analyse Anmerkungen
Medizinische Kontraindikationen Keine
Nikotinkonsum Nein
Wachstumssituation Nein
Lokale Faktoren Analyse Anmerkungen
Knochenangebot Ausreichendes Knochenangebot apikal vom Zahn Ausmaß des vestibulären Knochenschadens nicht ermittelbar Notwendigkeit einer zusätzlichen Knochenaugmentation
Anatomisches Risiko Niedrig Kurzer Abstand zum Canalis incisivus mit möglichen negativen Auswirkungen auf die Position des Implantates
Ästhetisches Risiko Hoch Hoher Lippenverlauf beim voll entfalteten Lächeln Hohe ästhetische Erwartungen der Patientin Beschädigung der vestibulären Knochenwand, daher hohes Risiko einer marginalen Schleimhautrezession Begünstigende Faktoren: gewebestarker Biotyp und überschüssiges vertikales Weichgewebe
Komplexität Hoch Einzeitige Knochenaugmentation in Kieferregion mit hohem ästhetischem Risiko
Risiko von Komplikationen Niedrig Risiko einer suboptimal primärstabilen Implantation Risiko einer Kommunikation mit dem Canalis incisivus
SAC-Einstufung Komplex
Die Extraktion von Zahn 21 offenbarte einen großen Fensterdefekt in Regio 21 (Abb. 3). Im Kammbereich der vestibulären Kortikalis blieb allerdings eine intakte Knochenbrücke von mittelgroßer Stärke erhalten. Die Fenestration nach erfolgter Implantation (Straumann Standard Plus Regular Neck, SLA-Oberfläche, Länge 10 mm) wurde mit deproteinisiertem Rinderknochenmineral (BioOss, Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Schweiz) augmentiert. Die Abdeckung erfolgte mit einer resorbierbaren Kollagenmembran. Anschließend wurde der Lappen zur halb gedeckten Einheilung des Implantates vernäht (Abb. 4). Der Heilungsfortschritt verlief problemlos (Abb. 5). Nach 12 Wochen wurde eine Metallkeramikkrone auf dem Implantat eingegliedert. 2 Jahre nach dem Eingriff zeigten sich aus klinischer und radiologischer Sicht stabile Verhältnisse und ein schönes Ergebnis der Behandlung (Abb. 6 bis 8).

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Abb. 3 Zustand nach Implantation (intraoperative Ansicht). Große Fenestration der vestibulären Kortikalis mit intakter Knochenbrücke im Kammbereich.

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Abb. 4 Zustand nach Implantation, Augmentation des Defektes, Anwendung einer resorbierbaren Membran und Lappenverschluss (vestibuläre Ansicht). Die Einheilkappe blieb teilweise gedeckt.

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Abb. 5 Gesunde periimplantäre Schleimhaut nach 3 Monaten.

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Abb. 6 Implantatgetragene Metallkeramikkrone in Regio 21 (vestibuläre Ansicht) 2 Jahre nach Implantation.

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Abb. 7 Röntgenaufnahme des Implantats 2 Jahre nach dem Eingriff.

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Abb. 8 Lächelnde Patientin mit Implantatkrone

4.11​ Sofortimplantationen (Typ 1) in Extraktionsalveolen von mehrwurzeligen Zähnen

S. Chen

Tabelle 1 zeigt die Einstufungen für Implantationen in Extraktionsalveolen von mehrwurzeligen Zähnen. Die Morphologie dieser Alveolen stellt besondere Anforderungen an das Einsetzen von Implantaten in Optimallage und ihre primärstabile Verankerung.

Zwischen den vestibulären und palatinalen Alveolen der oberen Prämolaren ist je nach Morphologie der Wurzeln und Höhe des Wurzelkörpers häufig ein interradikuläres Septum anzutreffen. Zur korrekten räumlichen Positionierung sollte das Implantat nach Möglichkeit in den orovestibulären Mittelpunkt der Alveole inseriert werden [Fugazzotto 2002]. Die Primärstabilität ist eine Frage des Kontaktes zur mesialen und distalen Knochenwand. Der horizontale Defekt zwischen Implantat und vestibulärer/palatinaler Knochenwand ist häufig über 2 mm breit, sodass einzeitig mit der Implantation meist auch eine Augmentation des Knochens erforderlich ist. Sofortimplantationen im Bereich der oberen Prämolaren können durch Perforation der vestibulären Knochenwand an der Fossa infrazygomatica, wo sich manchmal eine starke Konkavität befindet, erschwert werden. Die Kieferhöhle kann nach vorn bis an die Wurzeln dieser Zähne reichen. Bei Beschädigung wenigstens einer Alveolenwand muss einzeitig mit der Implantation auch eine Augmentation des Knochens durchgeführt werden. Die normative Einstufung für Sofortimplantationen im Bereich der oberen Prämolaren lautet aus diesen Gründen anspruchsvoll .

Die oberen Molaren sind normalerweise in drei unterscheidbaren Zahnfächern verankert. Bei ausreichender Knochenhöhe zwischen den Wurzelspitzen und der Kieferhöhle lässt sich das Implantat in dieser apikalen Knochenstruktur primärstabil einsetzen. Sie sollten hierzu in den orovestibulären und mesiodistalen Mittelpunkt der Alveolen eingesetzt werden [Schwartz-Arad und Samet 1999]. Eine Positionierung in einzelne Wurzelfächer ist unter restaurativen Gesichtspunkten normalerweise nicht wünschenswert und daher zu vermeiden. Das anatomische Risiko kann ebenso als niedrig gelten wie das ästhetische Risiko. Die Behandlung ist von mittelhoher Komplexität und erfordert sorgfältige Präparationsarbeiten zur primärstabilen Verankerung des Implantates. Wie groß der periimplantäre Defekt ausfällt, kann je nach Durchmesser des Implantates variieren. Allerdings müs-sen Sofortimplantationen im Bereich der oberen Molaren gewöhnlich mit einer Augmentation des Knochens im Rahmen desselben Eingriffes verbunden werden. Die normative Einstufung lautet anspruchsvoll .

Bei kurzem Abstand der Wurzelspitzen zur Kieferhöhle ist das apikale Knochenangebot normalerweise nicht ausreichend für eine primärstabile Verankerung. Die meisten Fälle erfordern eine Anhebung der Kieferhöh-lenschleimhaut und eine Augmentation des Sinusbodens mit entsprechendem Knochenaufbaumaterial (Transplantat oder Ersatzmaterial). Hierzu in Frage kommen Osteotomtechniken [Summers 1994, Fugazzotto 2006] oder ein Zugang über ein laterales Fenster [Tatum 1986]. Die Unebenheiten des Kieferhöhlenbodens durch die Wurzelfächer erhöhen das Risiko von Perforationen der Kieferhöhlenschleimhaut bei Sinusbodenaugmentationen. Diese Fälle werden als komplex eingestuft und umfassen ein mittelhohes Risiko von Komplikationen. Nur erfahrene Chirurgen mit hoher Kompetenz sollten diese Eingriffe durchführen.

Im Bereich der unteren Molaren können Sofortimplantationen bei ausreichendem Knochenangebot zwischen Wurzelspitzen und Unterkieferkanal erwogen werden. Normalerweise verwendet man hierzu Implantate mit größerem Durchmesser und inseriert diese in den mesiodistalen und orovestibulären Mittelpunkt der Alveole. Zur primärstabilen Verankerung wird das Implantat so positioniert, dass es Kontakt zur vestibulären und oralen Knochenwand hat sowie das interradikuläre Septum (falls vorhanden) und den apikalen Knochen erfasst. Eine Positionierung direkt in die mesiale oder distale Alveole ist grundsätzlich möglich. Allerdings sollte diese Vorgehensweise nur dann in Betracht gezogen werden, wenn sie nach restaurativen Gesichtspunkten wünschenswert ist. Implantationen in die jeweils mesiale und distale Alveole sind generell zu vermeiden. Das anatomische Risiko kann als niedrig gelten, die normative Einstufung lautet anspruchsvoll .

Bei eingeschränkter Knochenhöhe zwischen Alveolenbasis und Unterkieferkanal besteht ein hohes Verletzungs risiko für den N. alveolaris inferior. Das anatomisches Risiko, das Risiko von Komplikationen und die Komplexität des Eingriffes müssen hier allesamt als hoch gelten. Implantationen in die Alveolen der unteren Molaren führen zu einer normativen Einstufung als komplex, wenn die Knochenhöhe eingeschränkt oder zumindest eine Alveolenwand beschädigt ist.

Tabelle 1. Chirurgische Einstufung von Implantaten in Extraktionsalveolen (Typ 1: Sofortimplantationen) von mehrwurzeligen Zähnen.

Morphologie der Alveole: mehrere Wurzeln
Risikoanalyse
Knochenan-<br> gebot
Kieferregionen: obere Prämolaren
Ausreic-<br> hend
Beschädi-<br> gung einer oder mehrerer Alveolen-<br> wände
Kieferregionen: obere Molaren
Ausreic-<br> hend
Vertikales Defizit
Beschädi-<br> gung einer oder mehrerer Alveolen-<br> wände mit oder ohne vertikales Defizit
Kieferregionen: untere Prämolaren nahe am Foramen mentale
Ausreic-<br> hend
Vertikales Defizit
Beschädi-<br> gung einer oder mehrerer Alveolen-<br> wände mit oder ohne vertikales Defizit
4.11.1​ Klinischer Fall (Sofortimplantation nach Extraktion eines ersten oberen Prämolars)

Diese Fallbeschreibung handelt von einer 55-jährigen Patientin mit subgingivaler Fraktur des rechten ersten oberen Prämolars (Abb. 1). Sie wünschte eine Versorgung mit festsitzendem Zahnersatz. Es handelte sich um eine gesunde Nichtraucherin mit realistischen ästhetischen Erwartungen. Die Röntgenuntersuchung offenbarte zwei unterscheidbare Wurzeln. Laut Behandlungsplan sollte der Zahn extrahiert und durch ein Sofortimplantat in der Extraktionsalveole ersetzt werden. Die Patientin erklärte sich bereit, auf provisorischen Zahnersatz in der Einheilphase zu verzichten.

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Abb. 1 Rechter erster oberer Prämolar (okklusale Ansicht). Zur Abstützung eines provisorischen Aufbaus wurde der Zahn mit einer Stahlmatrize umschlossen.

Zur Entfernung des Zahnes wurden zunächst in Lokalanästhesie an seiner vestibulären und palatinalen Seite sulkuläre Inzisionen gesetzt. Die Extraktion selbst erfolgte unter sorgfältiger Anwendung von Periotomen und feinen Luxatoren (Abb. 2). Mittels Knochensondierung wurden die Umrisse der vestibulären und palatinalen Kortikalis ermittelt. Anschließend erfolgte die Implantatbohrung in den orovestibulären Mittelpunkt der Alveole, wobei auf eine leicht palatinale Ausrichtung geachtet wurde, um eine Perforation des vestibulären Knochens zu vermeiden (Abb. 3 und 4). Das ausgewählte Implantat (Straumann Standard Plus, Regular Neck, SLA-Oberfläche, enossale Länge 10 mm) wurde in den Implantatstollen inseriert (Abb. 5) und mit einer Einheilkappe versehen.

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Abb. 2 Zustand nach Extraktion des Zahnes (okklusale Ansicht). Es handelte sich um zwei unterscheidbare Zahnfächer mit nierenförmiger Charakteristik der Alveole im koronalen Abschnitt.

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Abb. 3 Zustand nach Präparation der Alveole (okklusale Ansicht).

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Abb. 4 Optimal ausgerichtete Stollenpräparation, angezeigt durch Achsenindikator.

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Abb. 5 Zustand nach Einsetzen des Straumann-RN-Implantats. Die kleinen Randspalte an der vestibulären und oralen Seite der Implantatschulter wurden mit deproteinisiertem Rinderknochenmineral augmentiert.

Tabelle 2. Chirurgische SAC-Einstufung für ein Sofortimplantat (Typ 1) im Bereich eines ersten oberen Prämolars.

Allgemeine Faktoren Analyse Anmerkungen
Medizinische Kontraindikationen Keine
Nikotinkonsum Nein
Wachstumssituation Nein
Lokale Faktoren Analyse Anmerkungen
Knochenangebot Ausreic-<br> hend mit intakten Knochenwänden
Anatomisches Risiko Niedrig
Ästhetisches Risiko Niedrig Niedriger Lippenverlauf der Patientin
Komplexität Mittelhoch Sorgfältige Präparation der Alveole erforderlich Zusätzliche Augmentation des Knochens möglicherweise erforderlich
Risiko von Komplikationen Mittelhoch Mittelhohes Risiko einer ungenügenden Primärstabilität und Achsenausrichtung des Implantates Leichtes Risiko einer Perforation der vestibulären Kortikalis
SAC-Einstufung Anspruchsvoll
Die vestibuläre und palatinale Schleimhaut wurde um die Einheilkappe adaptiert und mit Einzelknopfnähten fixiert (Abb. 6). Der Heilungsverlauf war problemlos. 8 Wochen nach dem Eingriff konnten die restaurativen Arbeiten beginnen. Bei der Kontrolluntersuchung nach 12 Monaten war das periimplantäre Gewebe gesund und zeigte crestal stabile knöcherne Verhältnisse am Alveolarkamm (Abb. 7 und 8).

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Abb. 6 Nach Befestigen einer Einheilkappe wurden Einzelknopfnähte zur transmukosalen Einheilung des Implantates gelegt.

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Abb. 7 Definitive Implantatkrone 12 Monate nach dem Eingriff.

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Abb. 8 Implantat 12 Monate nach dem Eingriff (Röntgenaufnahme).

5​ Einstufung von restaurativen Behandlungsfällen

A. Dawson, W. Martin, U. Belser

5.1​ Grundsätze der restaurativen Einstufung

Die allgemeinen Richtlinien zur Einstufung von restaurativen Behandlungen nach dem SAC-Schema werden nachfolgend skizziert. Diese Richtlinien helfen bei der normativen Einstufung von typischen restaurativen Behandlungsszenarien. Auch spezielle Indikationen und der Einfluss von erschwerenden Faktoren auf diese Falltypen werden im Rahmen dieses Kapitel erörtert.

Für die Einstufung von klinischen Behandlungen als einfach (S = straightforward), anspruchsvoll (A = advanced) und komplex (C = complex) gelten die folgenden allgemeinen Kriterien:

Einfach

  • Die Kieferregion ist ästhetisch nicht von Belang. Das ästhetische Risiko ist daher minimal.
  • Die restaurativen Arbeiten sind voraussichtlich unkompliziert und ohne viele Arbeitsschritte.
  • Das Resultat der restaurativen Arbeiten ist gut vorhersehbar.
  • Es besteht ein niedriges Risiko von Komplikationen.

Anspruchsvoll

  • Es besteht ein erkennbares ästhetisches Risiko.
  • Die restaurativen Arbeiten können mehrere Schritte umfassen, aber mit vorhersehbarem Resultat.
  • Das Resultat der restaurativen Arbeiten lässt sich genau visualisieren.
  • Das Risiko von Komplikationen ist niedrig bis mittelhoch.

Komplex

  • Das ästhetische Risiko ist mittelhoch bis hoch.
  • Die restaurativen Arbeiten umfassen viele einzelne Schritte. Der Behandlungsplan wird in Anbetracht der dabei schrittweise erzielten Resultate möglicherweise zu überdenken sein.
  • Das Resultat der restaurativen Arbeiten lässt sich im Vorfeld der Behandlung nicht ohne weiteres visualisieren.
  • Das Risiko von Komplikationen ist hoch. Die Bewältigung dieser Eventualitäten kann einen differenzierten Planungsansatz erfordern. Diese Komplikationen können potenziell das Langzeitergebnis der restaurativen Arbeiten beeinträchtigen.
  • Unbedingte Voraussetzung für das Gelingen der Behandlung ist eine detaillierte Koordination, Kommunikation und Ablaufplanung zwischen Prothetiker, Chirurg und Zahntechniker. Der Patient muss die Möglichkeit von suboptimalen Resultaten verstehen und akzeptieren.

Diese Kriterien entscheiden über die normative Einstufung von Behandlungsszenarien. Im Einzelfall können zur Risikoanalyse noch ästhetische und restaurative Erschwernisse hinzukommen, wie sie in Kapitel 3 erörtert wurden. Die folgenden Tabellen geben einen Überblick über die wichtigsten Erschwernisse für jeden Falltyp. Diese Faktoren werden nachfolgend in jenen Arealen erörtert, in denen sie den stärksten Einfluss haben.

Grundsätzlichen Einfluss auf die restaurative Einstufung nehmen das Platzangebot für den Zahnersatz, die Zahl der zu ersetzenden Zähne sowie die Qualität und Quantität des Hart- und Weichgewebes.

5.2​ Einzelzahnersatz im Seitenzahnbereich

Tabelle 1 gibt einen Überblick über die Auswirkungen beeinflussender Faktoren auf die restaurative Einstufung von Einzelzahnersatz im Seitenzahnbereich. Diese Faktoren entscheiden über die normative Einstufung der Falltypen. Wenn zuvor beschriebene restaurative und ästhetische Faktoren noch hinzukommen, können diehier getroffenen Einstufungen abgeändert werden. Die Nutzung der Tabellen sollte stets so erfolgen, dass man die am besten zum gegebenen Fall passende normative Beschreibung sucht und anschließend die zutreffenden zusätzlichen Faktoren berücksichtigt. Auf diese Weise gelangt man zu einer fallbezogenen SAC-Einstufung.

Tabelle 1. Beeinflussende Faktoren für Einzelzahnersatz im Seitenzahnbereich.

Einzelzahnersatz im Seitenzahn bereich Anmerkungen Einfach Anspruchsvoll Komplex
Intermaxillärer Abstand Abstand zwischen vorgesehener Implantat plattform und Gegen bezahnung Optimale Zahn höhe ± 1 mm Zahnhöhe um ≥ 2 mm reduziert Wegen starker Elongation der Antagonisten ohne vorbereitende Therapie nicht restaurierbar
Mesiodistales Platz angebot (Prämolar) Platzangebot entspricht fehlendem Zahn ± 1 mm Platzangebot entspricht fehlendem Zahn plus mindestens 2 mm Wegen erheblichen Platzmangels (≤ 5 mm) ohne vorbereitende Therapie nicht restaurierbar
Mesiodistales Platz angebot (Molar) Platzangebot entspricht fehlendem Zahn ± 1 mm Platzangebot entspricht fehlendem Zahn ± mindestens 2 mm Wegen erheblichen Platz mangels (≤ 5 mm) ohne vorbereitende Therapie nicht restaurierbar
Zugänglichkeit Angemessen Eingeschränkt Implantatbehand-<br> lung wegen schlechter Zugänglichkeit nicht möglich.
Belastungsproto-<br> koll Derzeit ungenügende Daten zur Sofortversorgung und Sofortbelastung Konventionelle Belastung oder Frühbelastung Sofortbelastung
Ästhetisches Risiko Nachzulesen in Band 1 des ITI Treatment Guide (Ästhetische Risiko analyse) Niedrig Mittelhoch Oberer erster Prämolar bei hohen ästhetischen Ansprüchen
Okklusale Para funktion Hohes Risiko von Komplikationen für prothetische Versorgung Nicht vorhanden Vorhanden
Temporäre implantatgetra-<br> gene Prothetik Empfohlene Versorgungsart Rand der Restauration 3 mm apikal vom Gingivasaum Rand der Restauration ≥ 3 mm apikal vom Gingivasaum
5.2.1​ Prothetisches Platzangebot

Das intermaxilläre Platzangebot für den Zahnersatz – nämlich der Abstand von den voraussichtlichen Kronenrändern zu den Okklusionsflächen der Antagonisten – beeinflusst die Komplexität der restaurativen Behandlung und die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen (Abb. 1 und 2). Bei Implantaten, deren Schulter auf Höhe des Alveolarkamms liegt, mag dieses Problem weniger ins Gewicht fallen. Für Implantate in dieser Ausführung (Bone-Level-Implantate) ist häufig eine breite Auswahl an restaurativen Komponenten erhältlich, über die sich das Niveau der Kronenränder variieren lässt. Für Implantate mit transmukosalem Kragen hingegen ist bei eingeschränktem intermaxillärem Platzangebot eine Kompensation für die Kragenhöhe einzuplanen. Unabhängig vom Implantattyp ist das Platzangebot für restaurative Komponenten und die Möglichkeit zur Entwicklung eines optimalen Austrittsprofils stets von entscheidender Bedeutung. Restaurative Probleme entstehen selten durch ein Überangebot an intermaxillärem Platz. Viel eher werden die Arbeiten dadurch erschwert, dass für den Zahnersatz nicht genügend Platz vorhanden ist. Häufig ist in diesem Fall eine Optimierung der Platzverhältnisse in die Behandlung einzuplanen. Die Möglichkeiten hierzu umfassen Korrekturen an der Gegenbezahnung, fakultative Wurzelkanalbehandlungen, Kronenverlängerungen, Vollkronen, kieferorthopädische Intrusion oder chirurgische Osteotomien. Grundsätzlich kann man auch die Implantate tiefer setzen, um Platz für den Zahnersatz zu schaffen. Allerdings funktioniert dies nur bei vorteilhaften anatomischen Gegebenheiten (z. B. Lage des N. alveolaris inferior) und häufig auch nur bei Verschraubung des Zahnersatzes wegen tief gelegener Ränder.

Jedes Zuviel und Zuwenig beim intermaxillären Platzangebot kann die ästhetischen Resultate beeinflussen. Also müssen bei Vorliegen ästhetischer Risiken besondere Überlegungen gelten. Schlechte Längen-Breiten-Verhältnisse beeinträchtigen zwangsläufig das Erscheinungsbild. Zu kurze Kronen lassen sich grundsätzlich auf chirurgischem Weg durch tieferes Einsetzen der Implantate und Reduzierung des Weichgewebes korrigieren. Allerdings kann in diesen Fällen ein auffälliges Missverhältnis zu den natürlichen Zähnen auf der kontralateralen Seite bestehen bleiben. Zu lange Kronen lassen sich ohne vertikale Kammaugmentation oder gewebefarbene Keramik nicht ohne Weiteres korrigieren.

Auch das mesiodistale Platzangebot beeinflusst die therapeutische Vorgehensweise. Platzmangel ist eher im Bereich der Prämolaren anzutreffen und kann die Auswahl des Implantates und der restaurativen Materialien ebenso beeinflussen wie den chirurgischen Zugang und die Hygienefreundlichkeit (Abb. 3 a bis c). Abstriche beim Erscheinungsbild drohen, wenn ästhetische Risiken vorliegen und Platzmangel die Kronenproportionen sowie das interdentale Weichgewebe beeinflusst. Auch ein mesiodistales Platzüberangebot kann ein ästhetisches Risiko darstellen und restaurative Zusatzmaßnahmen (etwa Füllungen oder Kronen zur Formveränderung der Nachbarzähne) erforderlich machen.

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Abb. 1 Intermaxilläres Platzangebot zum Ersatz von Zahn 45 ausreichend.

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Abb. 2 Intermaxilläres Platzangebot zum Ersatz von Zahn 36 nicht ausreichend.

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Abb. 3a Kieferorthopädisches Behandlungsresultat (Zahn 45) mit eingeschränktem mesiodistalem Platzangebot (5 mm). In dieser Situation musste ein Implantat mit durchmesserreduzierter Plattform ausgewählt werden.

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Abb.3b Eingeschränktes mesiodistales Platzangebot (Zahn 45) mit Beeinträchtigung der Kronenproportionen und des Austrittprofils relativ zu den Nachbarzähnen.

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Abb.3c Eingeschränktes mesiodistales Platzangebot (Zahn 45) mit Beeinträchtigung der Kronenproportionen und des Austrittprofils relativ zu den Nachbarzähnen.

5.2.2​ Zugänglichkeit

Wenn Patienten den Mund nicht weit genug öffnen können, kommen dafür verschiedene pathologische Ursachen wie etwa Kiefergelenkstörungen in Frage. Einschränkungen dieser Art können aber auch bei normaler Anatomie vorkommen und die Realisierung von implantatgetragenem Zahnersatz durch Chirurgen und Prothetiker erschweren oder unmöglich machen. Am problematischsten sind natürlich die Seitenzahnbereiche. Als Faustregel kann gelten, dass Implantatbehandlungen einen intermaxillären Mindestabstand von mehr als 30 mm erfordern.

5.2.3​ Belastungsprotokoll

In den Konsensuserklärungen der 3. ITI-Konsensuskonferenz (Gruppe 3: Belastungsprotokolle) wurden Sofortbelastungen von Implantaten mit Einzelkronen nicht empfohlen [Cochran et al. 2004]. Das Argument lautete, dass die Beweislage zum Zeitpunkt der Konferenz nicht ausreichte, um diese Vorgehensweise als Routinemaßnahme in der zahnärztlichen Implantologie zu stützen. Diese Überlegung hat weiterhin Gültigkeit, auch wenn die Zahl der Studien zu diesem Thema zunimmt. Im Einzelfällen mag eine Sofortbelastung (Eingliederung von provisorischem oder definitivem Zahnersatz innerhalb von 48 Stunden nach der Implantation mit Okklusionsbelastung) wünschenswert oder notwendig erscheinen. Hier ist jedoch der Hinweis angebracht, dass diese Variante für das Behandlungsteam belastender ist, zumal die fachlichen und logistischen Anforderungen höher sind als für Frühbelastungen oder konventionelle Spätbelastungen. Bei hohem ästhetischen Risiko oder Wunsch nach Erhaltung des intramaxillären Platzangebotes besteht alternativ zur Sofortbelastung auch die Möglichkeit einer Sofortversorgung (Eingliederung von provisorischem Zahnersatz innerhalb von 24 Stunden ohne Okklusionsbelastung). In beiden Fällen ist darauf zu achten, dass keine achsenwidrigen parafunktionalen Kräfte auf das Implantat einwirken.

5.2.4 ​ Ästhetisches Risiko

Meist birgt Einzelzahnersatz im Seitenzahnbereich, wenn überhaupt, ein geringes ästhetisches Risiko. Die normative Einstufung lautet daher voraussichtlich einfach . Lediglich bei manchen Patienten mit besonders hohem und breitem Lächeln können auch Implantatkronen im Bereich der Prämolaren oder sogar der Molaren ein nennenswertes ästhetisches Risiko bergen (Abb. 4). In diesen Fällen kann eine normative Einstufung als anspruchsvoll oder komplex angebracht sein.

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Abb. 4 Patientin mit besonders hohem und breitem Lächeln. Jeder Einzelzahnersatz im Seitenzahnbereich würde hier ein erhöhtes ästhetisches Risiko bergen.

5.2.5​ Okklusale Parafunktion

Aktuelle Studien legen nahe, dass parafunktionale Überlastungen zwar nicht das Risiko von Implantatverlusten erhöhen, sehr wohl aber das Risiko von technischen Komplikationen wie Schraubenlockerungen, Schraubenfrakturen, Sekundärteilfrakturen und Beschädigungen des Verblendmaterials [Brägger et al. 2001]. Parafunktionen erhöhen also das Risiko von Komplikationen, sie können restaurative Arbeiten erschweren und die Voraussagbarkeit der Ergebnisse ein wenig reduzieren. Um die potenziellen Effekte dieser Überlastung auf ein Mindestmaß zu reduzieren, muss der Prothetiker eventuell Änderungen am vorgesehenen Zahnersatz einkalkulieren – etwa durch Ausweichen auf entfernbaren Zahnersatz, die Anwendung von weniger frakturanfälligen Verblendmaterialien oder den Einsatz von weicheren und somit für die Gegenbezahnung schonenderen Materialien.

5.2.6​ Provisorischer Zahnersatz

Die Tiefe der restaurativen Plattform unter der Schleimhaut beeinflusst die Schwierigkeit der Arbeiten für ein eventuelles Kronenprovisorium auf dem Implantat. Bei einer über 3 mm apikalwärts von der vorgesehenen Gingivasaum gelegenen Implantatschulter ist häufig eine verschraubte oder individuelle Mesiokonstruktion erforderlich, die eine Zementierung entweder überflüssig macht oder den Zementrand auf ein (zur Beseitigung von Überschüssen) problemlos zugängliches Niveau verlagert. Zementeinschlüsse im periimplantären Gewebe können schädliche Entzündungen, Fistelbildungen und im Extremfall auch Knochenabbau hervorrufen. Falltypen dieser Art sind daher als anspruchsvoll einzustufen.

5.3​ Einzelzahnersatz im Frontzahnbereich

Tabelle 1 zeigt die wichtigsten Faktoren zur Beurteilung von Einzelzahnersatz im Frontzahnbereich. Wie bereits in Abschnitt 5.2 angesprochen, sind diese Einstufungen alsnormative Ausgangsbasis zu verstehen, die je nach der Tragweite von allenfalls hinzukommenden Einflussfaktoren möglicherweise noch abgeändert werden müssen.

Tabelle 1. Beeinflussende Faktoren für Einzelzahnersatz im Frontzahnbereich.

Einzelzahnersatz im Frontzahnbereich Anmerkungen Einfach Anspruchsvoll Komplex
Intermaxilläre Lagebeziehung Horizontaler und vertikaler Überbiss mit Auswirkungen auf Restaurierbarkeit und Ästhetik Angle-Klasse I und III Angle-Klasse II/1 und II/2 Wegen schwerer Okklusionss-<br> törungen ohne vorbereitende Zusatztherapie nicht restaurierbar
Mesiodistales Platzangebot (oberer mittlerer Schneidezahn) Symmetrische Verhältnisse für den Behandlungserfolg wesentlich Symmetrie ± 1 mm zum kontralateralen Zahn Asymmetrie > 1mm
Mesiodistales Platzangebot (oberer seitlicher Schneidezahn oder Eckzahn) Symmetrie ± 1 mm zum kontralateralen Zahn Asymmetrie > 1mm
Mesiodistales Platzangebot (unterer Frontzahn) Symmetrie ± 1 mm zum kontralateralen Zahn Asymmetrie > 1mm
Belastungsproto-<br> koll Derzeit ungenügende Daten zur Sofortversorgung und Sofortbelastung Konventionelle Belastung oder Frühbelastung Sofortbelastung
Ästhetisches Risiko Nachzulesen in Band 1 des ITI Treatment Guide (Ästhetische Risikoanalyse) Niedrig Mittelhoch Hoch
Okklusale Parafunktion Risiko von Komplikationen am Zahnersatz, nicht am Implantat Nicht vorhanden Vorhanden
Temporäre implantatgetra-<br> gene Prothetik Empfohlene Versorgungsart Rand der Restauration < 3 mm apikal vom Gingivalsaum Rand der Restauration ≥ 3 mm apikal vom Gingivalsaum
5.3.1​ Lagebeziehung zwischen den Kiefern

Die okklusale Lagebeziehung in der Oberkieferfront (insbesondere der horizontale und vertikale Überbiss) beeinflusst den restaurativen Schwierigkeitsgrad und das Auftreten von technischen Komplikationen nach Abschluss der Behandlung. Diese Faktoren können das Platzangebot für restaurative Komponenten einschränken und sie reduzieren den Kraftweg bei der Belastung des definitiven Zahnersatzes. Kennzeichnend für tiefe Bisslagen mit eingeschränktem horizontalem Überbiss (wie in Klasse-II/2-Relationen) ist deutlicher Platzmangel und eine potenziell unvorteilhafter Krafteinwirkung auf restaurative Materialien, Sekundärteile und Schrauben. Diese Bisslagen verursachen potenziell die größten Probleme. Auch das Risiko eines Abriebs der Antagonisten sollte nicht ignoriert werden. In vielen Fällen wäre bei Wunsch nach implantatgetragenem Zahnersatz eine kieferorthopädische Vorbehandlung zu erwägen (Abb. 1 a und b).

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Abb. 1a Exzessiver vertikaler überbiss erschwert den Einzelzahnersatz in Regio 11.

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Abb. 1b Kieferorthopädische Behandlung zur Verbesserung der vertikalen und horizontalen Relationen.

5.3.2​ Mesiodistales Platzangebot

Die Symmetrie mit dem kontralateralen Zahn (mittlerer Schneidezahn, seitlicher Schneidezahn oder Eckzahn) gehört zu den wichtigsten ästhetischen Kriterien für Implantatkronen im Frontzahnbereich. Selbst bei vorteilhaftem Lippenverlauf (und somit als niedrig eingeschätzten ästhetischem Risiko) kann dieses Kriterium immer noch eine Rolle spielen, weil suboptimale Zahnproportionen auch in dieser Situation noch sichtbar sein können. Besonders anspruchsvoll in dieser Hinsicht sind die mittleren oberen Schneidezähne, weil hier der kontralaterale Zahn gleichzeitig auch der Nachbarzahn ist. Bei den seitlichen Schneidezähnen und Eckzähnen ist der Abstand größer, sodass hier bereits ein gewisser Spielraum für Diskrepanzen in der Zahnbreite besteht. Für die Unterkieferfront gilt ein ähnlicher Spielraum, da diese seltener ins Blickfeld rückt. Mesiodistaler Platzmangel kann Abstriche bei der Implantatauswahl, den Kronenproportionen sowie beim interdentalen Weichgewebe erfordern und somit potenziell zu ästhetischen Beeinträchtigungen führen (Abb. 2 a und b).

Fälle mit hohen ästhetischen Anforderungen oder Ansprüchen können kieferorthopädische Zusatzbehandlungen oder restaurative Maßnahmen an den Nachbarzähnen erfordern (Abb. 3). Bedingt durch die höhere Komplexität ist hier eine Einstufung als komplex wahrscheinlich.

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Abb. 2a Ungenügendes intramaxilläres Platzangebot (6 mm) für Einzelzahnersatz in Regio 13.

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Abb. 2b Schlechtes Resultat am periimplantären Weichgewebe (Zahn 13) trotz versuchter Platzoptimierung durch Modifikation des Nachbarzahnes

5.3.3​ Belastungsprotokoll

Wie bereits angesprochen, werden Sofortbelastungen bei Einzelzahnersatz derzeit nicht empfohlen. Dies gilt insbesondere für den Frontzahnbereich, wo unästhetische Resultate in vielen Fällen selbst bei konventioneller Belastung oder Frühbelastung drohen. Überdies drohen hier nachteilige Effekte durch erhebliche achsenwidrige Belastungen des Implantates. Umgekehrt kann eine Sofortversorgung des Implantates besser zur Erhaltung des periimplantären Gewebes und der interdentalen Kontaktpunkte nach der Implantation beitragen (Abb. 4 a bis c). Vorteilhaft könnten solche Sofortversorgungen bei guter Primärstabilität des Implantates und vorteilhaftem Okklusionsmuster (Schutz des Kronenprovisoriums bei Funktionsbewegungen) sein. Insgesamt aber muss jede Art der Sofortversorgung von Einzelzahnimplantaten im Frontzahnbereich als komplex gelten.

5.3.4​ Ästhetisches Risiko

Wie bereits in Kapitel 3 besprochen, kann das ästhetische Risiko den Schwierigkeitsgrad von Implantatbehandlungen in ästhetisch relevanten Kieferregionen und die Wahrscheinlichkeit von schlechten Therapieergebnissen deutlich beeinflussen. Voraussetzung für den ästhetischen Behandlungserfolg ist, dass sich die Implantatkrone in Größe, Form, Farbe und Kontur symmetrisch in die umliegenden Zähne und Gewebestrukturen einfügt. Folglich sollten Probleme, die den Erfolg der Behandlung beeinträchtigen könnten, bereits früh in der präimplantologischen Planungsphase erkannt und ihre möglichen Auswirkungen dem Patienten erklärt werden. Auch wenn das ästhetische Risiko in manchen Fällen als niedrig gilt, wenn eine niedrige Lachlinie vorliegt oder der Patient geringe ästhetische Ansprüche stellt, ist es für Implantatkronen im Frontzahnbereich doch in der Mehrzahl aller Fälle mittelhoch bis hoch. Diese Fälle müssen wenigstens als anspruchsvoll eingestuft werden. Da Voraussagen zu den unmittelbaren und langfristigen Auswirkungen von implantologischen Eingriffen auf das Weichgewebe nach derzeitigem Wissen nur schwer möglich sind, müssen Behandlungen bei hohem ästhetischem Risiko oder hohen ästhetischen Ansprüchen als komplex gelten.

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Abb. 3 Mesiodistales Platzüberangebot in Regio 11 gegenüber dem Nachbarzahn. Für ein gutes Erscheinungsbild war eine Zusatzbehandlung erforderlich.

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Abb. 4a Fraktur von Zahn 11 unterhalb der Knochenebene. Der Zahn war zu extrahieren und durch ein Implantat zu ersetzen.

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Abb. 4b Sofortimplantation mit ausreichender Primärstabilität zur Sofortversorgung von Zahn 11.

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Abb. 4c Kontrolluntersuchung nach 7 Tagen. Beginnende Reifung des periimplantären Gewebes.

5.3.5​ Okklusale Parafunktion

Wie bereits angesprochen, können Implantatkronen unter parafunktionaler Krafteinwirkung einem erhöhten Risiko von technischen Komplikationen unterliegen. Verglichen mit dem Seitenzahnbereich sind die einwirkenden Okklusionskräfte im Frontzahnbereich zwar schwächer, allerdings ist ihre Richtung aufgrund der größeren lateralen Komponente ungünstiger. Insgesamt besteht bei Patienten mit lateroprotrusivem Bruxismus oder starkem vertikalem Überbiss eine größere Gefahr, dass Zahnersatz und Implantatkomponenten wie Sekundärteile, Schrauben und Zahnersatzmaterialien beschädigt werden könnten.

5.3.6​ Provisorischer Zahnersatz

Provisorien im Frontzahnbereich dienen zur Ausformung der Übergangszone (Austrittsprofil von der Implantatschulter zum Gingivalsaum) und Vorbereitung der Region auf die definitive Krone (Abb. 5 a und b). Die räumliche Lage des Implantates kann die Auswahl des Befestigungsmodus (zementiert oder verschraubt) für das Provisorium beeinflussen. Die Schwierigkeit der Behandlung und die Voraussagbarkeit des erzielten Resultats variieren mit der Tiefe der Implantatschulter unter dem Gingivalsaum sowie mit dem parodontalen Biotyp. Tief eingesetzte Implantate stellen höhere Anforderungen an die Weichgewebeversorgung und bergen ein höheres Risiko von Komplikationen. Es kann gar nicht genug betont werden, wie wichtig in solchen Situationen eine Verschraubung des Provisoriums ist, um dieses zur Gewebeausformung noch mehrmals anpassen zu können.

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Abb. 5a Dieses halb gedeckte Implantat (Zahn 21) erfordert die Herstellung eines Provisoriums

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Abb. 5b Zustand 4 Wochen nach Eingliederung des Provisoriums zur Ausformung der übergangszone.

5.4​ Ausgedehnte Lücken im Seitenzahnbereich

Tabelle 1 gibt einen Überblick über wichtige Faktoren, die den restaurativen Schwierigkeitsgrad von Mehrfachlücken im Seitenzahnbereich beeinflussen. Die Einstufung dieses Falltyps wird nach den genannten Faktoren getroffen. Weitere Einflussfaktoren, wie sie etwa in Kapitel 3 erörtert wurden, können noch hinzukommen.

Tabelle 1. Beeinflussende Faktoren bei ausgedehnten Lücken im Seitenzahnbereich.

Lücken im Seitenzahnbereich Anmerkungen Einfach Anspruchsvoll Komplex
Ästhetisches Risiko Nachzulesen in Band 1 des ITI Treatment Guide (Ästhetische Risikoanalyse) Niedrig Mittelhoch/hoch
Zugänglichkeit Angemessen Eingeschränkt Implantat-<br> behandlung wegen schlechter Zugänglichkeit nicht möglich
Intermaxillärer Abstand Abstand zwischen vorgesehener Implantatplatt-<br> form und Gegenbezahnung ≥ 8 mm oder ≤ 16 mm < 8 mm oder > 16 mm
Mesiodistales Platz-angebot Platzangebot entspricht den fehlenden Zäh-nen ± 1 mm Platzangebot entspricht fehlenden Zähnen plus mindestens 2 mm oder einer mehrfachen Prämolarenbreite Wegen stark eingeschränkten Platzangebots ohne vorbereitende Therapie nicht restaurierbar
Okklusion/<br> Artikulation Harmonisch Unregelmäßig ohne Korrekturbedarf Notwendige Modifikationen der Okklusion
Temporärer Zahnersatz in der Einheilphase Nicht benötigt Herausnehmbar oder festsitzend
Okklusale Parafunktion Hohes Risiko von Komplikationen für prothetische Versorgung Nicht vorhanden Vorhanden
Belastungsprotokoll Derzeit ungenügende Daten zur Sofortversorgung und Sofortbelastung Konventionelle Belastung oder Frühbelastung Sofortbelastung
Zementiert<br> (Konsensuserk-<br> lärung) Zugänglicher Restaura-<br> tionsrand Restaura-<br> tionsrand unter der Schleimhaut
Verschraubt Mehrere unverblockte Implantate Mehrere verblockte Implantate
5.4.1​ Ästhetisches Risiko

Das Ersetzen von mehreren Zähnen im Seitenzahnbereich durch implantatgetragenen Zahnersatz birgt gewöhnlich kein bedeutendes Risiko. Normalerweise dürfen solche Behandlungsszenarien als einfach eingestuft werden. Bei Patienten mit besonders hohem oder breitem Lächeln (vgl. Abb. 4 in Abschnitt 5.2.4) können allerdings selbst diese Kieferregionen ins Blickfeld rücken und ein messbares ästhetisches Risiko darstellen. Die Einstufung muss dann anspruchsvoll oder komplex lauten. Zahnlose Kiefer mit stark abgebautem Hart- und Weichgewebe können, um überlang wirkende Zähne zu vermeiden und ein akzeptables Erscheinungsbild zu realisieren, einen separaten Primäreingriff zur Augmentation der betroffenen Strukturen erfordern oder Zahnersatz mit schleimhautfarbenen Keramikanteilen erfordern (Abb. 1 a und b). Das ästhetische Risiko muss in diesen Fällen meist als mittelhoch oder hoch gelten. Die Gesamteinstufung würde anspruchsvoll lauten.

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Abb. 1a Wachsmodellation eines unfallbedingt stark reduzierten Quadranten

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Abb. 1b Kaschieren der nach Augmentation und Implantation verbleibenden Knochendefizite mit gewebefarbener Keramik.

5.4.2​ Zugänglichkeit

Wenn der Patient den Mund nicht weit öffnen kann, ist die Zugänglichkeit der Seitenzahnbereiche eingeschränkt. Dies wiederum kann die mögliche Anzahl und Art der Implantate zur Versorgung mit mehrgliedrigem Zahnersatz begrenzen. Oft müssen dann die Implantationen weiter vorne erfolgen, weil sie weiter distalwärts nicht mehr möglich sind. In Extremfällen kann die Zugänglichkeit so stark eingeschränkt sein, dass Implantationen überhaupt nicht mehr möglich sind, sondern nur noch alternative prothetische Methoden in Frage kommen.

5.4.3​ Prothetisches Platzangebot

Solange eine Mehrfachlücke im Seitenzahnbereich mit optimal dimensioniertem Zahnersatz (d. h. vergleichbare Größenverhältnisse wie die vormaligen Zähne) restauriert werden kann, können auch relativ unkomplizierte Verfahren annehmbare funktionelle und ästhetische Ergebnisse liefern. Wenn angrenzende Zähne in die Lücke gewandert oder gekippt sind, kann das Platzangebot bereits so stark eingeschränkt sein, dass es den fehlenden Zähnen nicht mehr entspricht. In diesem Fall drohen suboptimale Ergebnisse, wenn keine Zusatzmaßnahmen zur Platzoptimierung ergriffen werden. Gelegentlich kann unterdimensionierter Zahnersatz einen akzeptablen Kompromiss darstellen, wenn er die Lücke schließt und angemessen gestaltete Kontaktpunkte und Zahnzwischenräume umfasst, in die sich keine Speisereste einlagern können. In diesen Fällen müssen eventuell die angrenzenden Zähne modifiziert oder restauriert werden. Am anspruchsvollsten sind Lücken, die für Vorgehensweisen dieser Art zu weit oder zu eng sind. Zu breite Zähne können das periimplantäre Gewebe beeinträchtigen, zu schmale Zähne die Festigkeit der verwendeten Materialien. Im letzteren Fall droht eine Fraktur des Zahnersatzes.

Auch das vertikale Platzangebot für den Zahnersatz kann Einschränkungen unterliegen. Vertikaler Dimensionsverlust kann dabei ebenso eine Rolle spielen wie elongierte Antagonisten, stark abgeriebene Okklusionsflächen oder angrenzende Zähne von geringer Größe. Eine bedarfsgerechte Versorgung der Implantate erfordert hier ein tieferes Einsetzen der Implantatschulter (sofern die anatomischen Strukturen dies zulassen) oder Zusatzmaßnahmen zur Modifikation der antagonistischen Okklusionsebene oder zur Bissanhebung (Abb. 2). Zu viel Platz in der vertikalen Ebene ist normalerweise nur dann ein Problem, wenn zugleich auch ein ästhetisches Risiko besteht. Überlange Kronen erschweren jedoch potenziell das Erarbeiten von Zahnersatzkonturen, die nicht die Einlagerung von Speiseresten fördern und nicht die häusliche Mundhygiene erschweren.

5.4.4​ Okklusion und Parafunktion

Am besten sollte der Zahnersatz im Seitenzahnbereich durch eine Frontzahnführung geschützt sein oder so hergestellt werden können, dass keine seitlichen Führungsinterferenzen entstehen. Diese Idealfälle reduzieren das Risiko von technischen Komplikationen wie Lockerungen oder Frakturen von Retentionsschrauben, Lockerungen von Sekundärteilschrauben oder Frakturen des Verblendmaterials. Die Einstufung dieser Behandlungsszenarien würde normalerweise einfach lauten. Ist die Seitenzahnprothetik hingegen an exzentrischen Kontakten beteiligt, sind die Implantatkomponenten größeren achsenwidrigen Belastungen ausgesetzt, und das Risiko von Komplikationen steigt. Solche Behandlungsszenarien werden als anspruchsvoll oder komplex eingestuft. Ein wichtige Überlegung zur genauen Einstufung ist, wie viele Zähne ersetzt und Implantate inseriert werden sollen. So kann etwa eine viergliedrige Brücke auf zwei Implantaten trotz vergleichbarer Lokalisierung im Mund wie eine dreigliedrige Brücke stärker als diese beansprucht werden und somit ein höheres Risiko von Komplikationen aufweisen.

Bei Vorliegen von Parafunktionen erhöht sich, wie bereits angesprochen, das Risiko von technischen Komplikationen. Ihre Diagnose kann die Auswahl spezieller Planungsalternativen zur Gestaltung von Implantatbrücken im seitlichen Kiefer nahelegen. Beispielsweise können mehr Implantate zur besseren Abstützung sinnvoll sein, und man wird sich zur einfacheren Entfernung bei eventuellem Reparaturbedarf vielleicht eher für eine verschraubte als für eine zementierte Konstruktion entscheiden. An dieser Stelle sei wiederholt: Eine Okklusion mit minimalen exzentrischen Kontakten führt bei dieser Art von Zahnersatz zu weniger technischen Komplikationen und ist somit im Interesse des Patienten.

5.4.5​ Temporärer Zahnersatz in der Einheilphase

Herausnehmbare Prothesenprovisorien sind auf einheilenden Implantaten nach Möglichkeit zu vermeiden, zumal wenn die Implantate dadurch während der Osseointegration unkontrollierten Belastungen ausgesetzt werden könnten. Bei transmukosal einheilenden Implantaten hat diese Kontraindikation umso größere Bedeutung. Fälle, in denen herausnehmbare Prothesenprovisorien vermeidbar sind, können als einfach eingestuft werden. Wenn sie auf Wunsch des Patienten oder aus ästhetischen Gründen notwendig sind, sollten sie nach Möglichkeit nicht nur von der Schleimhaut, sondern auch von Zähnen getragen werden. Eine simple Methode zur Herstellung eines herausnehmbaren zahngetragenen Prothesenprovisoriums besteht darin, dass man eine Tiefziehfolie von 1,5 mm Stärke über einem Diagnosemodell vakuumformt. Kunststoffzähne ersetzen dabei die fehlenden natürlichen Zähne. Mögliche Alternativen wären ein Brückenprovisorium auf natürlichen Zähnen oder provisorischen Implantaten sowie eine weich unterfütterte herausnehmbare Prothese. Fällt die Entscheidung auf eine herausnehmbare Prothese, ist auf sorgfältige Hohllegung des Sattelbereiches über den Implantaten zu achten, damit kein Kontakt zu den Einheilpfosten entsteht. Wenn der Behandlungsplan temporären Zahnersatz vorsieht, ist die Behandlung wegen der zusätzlichen Arbeitsschritte und des höheren Risikos von Komplikationen auf anspruchsvoll hochzustufen.

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Abb. 2 Interokklusaler Platzmangel (durch Absinken der vertikalen Dimension) zur prothetischen Wiederherstellung der Zähne 23 bis 25.

5.4.6​ Belastungsprotokoll

Laut Konsensuserklärungen der 3. ITI-Konsensuskonferenz [Cochran et al. 2004] werden Sofortbelastungen im teilbezahnten Kiefer nicht empfohlen. Konventionelle Belastungen und Frühbelastungen sind gut dokumentiert und bergen kein zusätzliches Risiko. Für sie darf die Einstufung einfach lauten. Ist allerdings eine Sofortbelastung geplant, ist die Behandlung aufgrund der höheren Komplexität und des zusätzlichen Risikos von Komplikationen wenigstens auf anspruchsvoll hochzustufen.

5.4.7​ Befestigungsmodus

Ob man implantatgetragenen Zahnersatz zementieren oder verschrauben soll, ist von mehreren Faktoren abhängig. Die Präferenzen des Behandlers spielen für die Entscheidung ebenso eine Rolle wie die Behandlungskosten, die Positionen der Implantate und der mögliche Bedarf an Entfernbarkeit. Beide Varianten haben allerdings Besonderheiten, die Einfluss auf den Schwierigkeitsgrad von restaurativen Implantatbehandlungen und das Risiko von Komplikationen nehmen.

Das Zementieren kann eine einfache und wirksame Befestigungsmethode für implantatgetragenen Zahnersatz darstellen, die einige potenzielle Probleme im Zusammenhang mit Verschraubungen gar nicht erst entstehen lässt. Es bietet normalerweise eine spannungsfreie Passgenauigkeit der Prothetik und umfasst keine Zugangsöffnungen, die das Erscheinungsbild beeinträchtigen, die Keramikmaterialien schwächen oder die Okklusion stören könnten. Auf der anderen Seite kann unzugänglicher Zement aus tief liegenden Restaurationsrändern das Risiko von periimplantären Komplikationen erhöhen (Abb. 3). Wenn also zementierte Restaurationsränder unter der Schleimhaut zu liegen kommen, wo die Zugänglichkeit zum Beseitigen von Zementüberschüssen eingeschränkt ist, sollte die Einstufung anspruchsvoll lauten.

Verschrauben führt zu einem engeren Randschluss [Keith et al. 1999], was bei Restaurationsrändern unter der Schleimhaut zu bevorzugen ist. Bei verschraubtem Zahnersatz auf mehreren verblockten Implantaten ist die Passivität des Gerüstes umso wichtiger. Hier können erhebliche Verformungen entstehen [Karl et al. 2008] und technische Komplikationen, wie Frakturen des Verblendmaterials hervorrufen. Zur Erzielung einer möglichst guten Gerüstpassung kommen oft spezielle klinische Abformungs- und Kontrolltechniken zur Anwendung. Geplante Behandlungen mit verschraubtem Zahnersatz auf mehr als einem Implantat haben demnach einen erhöhten Schwierigkeitsgrad und sind als anspruchsvoll einzustufen.

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Abb. 3 Implantatverlust nach Periimplantitis. Unter der Schleimhaut befanden sich Zementablagerungen

5.5​ Ausgedehnte Lücken im Frontzahnbereich

Tabelle 1 gibt einen Überblick über wichtige Faktoren, die den restaurativen Schwierigkeitsgrad von Mehrfachlücken im Frontzahnbereich beeinflussen. Die Einstuentfung dieses Falltyps wird nach den genannten Faktoren getroffen. Weitere Erschwernisse, wie sie etwa in Kapitel 3 erörtert wurden, können noch hinzukommen.

Tabelle 1. Beeinflussende Faktoren bei ausgedehnten Lücken im Frontzahnbereich.

Ausgedehnte Lücken im Frontzahnbereich Anmerkungen Einfach Anspruchsvoll Komplex
Ästhetisches Risiko Nachzulesen in Band 1 des ITI Treatment Guide (Ästhetische Risikoanalyse) Niedrig Mittelhoch Hoch
Intermaxilläre Lagebeziehung Horizontaler und vertikaler Überbiss mit Auswirkungen auf Restaurierbarkeit und Ästhetik Klasse I und III Klasse II/1 und II/2 Wegen schwerer Okklusionss-<br> törungen ohne vorbereitende Zusatztherapie nicht restaurierbar
Mesiodistales Platzangebot Ausreichend zum Ersetzen der fehlenden Zähne Ungenügend zum Ersetzen aller fehlenden Zähne Ersatz von allen fehlenden Zähnen ohne Zusatzbehand-<br> lung nicht möglich
Okklusion/<br> Artikulation Harmonisch Unregelmäßig ohne Korrekturbedarf Notwendige Modifikationen an der Okklusion
Temporärer Zahnersatz in der Einheilphase Herausnehm-<br> bar Festsitzend
Implantatgetra-<br> gener provisorischer Zahnersatz Empfohlen Restaurations-<br> rand < 3 mm apikal vom Gingivalsaum Restaurations-<br> rand ≥ 3 mm apikal vom Gingivalsaum
Okklusale Parafunktion Risiko von Komplikationen am Zahnersatz, nicht am Implantat Nicht vorhanden Vorhanden
Belastungsproto-<br> koll Derzeit ungenügende Daten zur Sofortversorgung und Sofortbelastung Konventionelle Belastung oder Frühbelastung Sofortbelastung
5.5.1​ Ästhetisches Risiko

Zum Schließen von ausgedehnten Lücken im Frontzahnbereich stellt die Höhe des ästhetischen Risikos sehr wahrscheinlich das wichtigste Kriterium dar. Alles was den Prothetiker an der Realisierung symmetrischer Verhältnisse zum kontralateralen Kieferabschnitt und ästhetischer Weichgewebekonturen hindert, wird den Schwierigkeitsgrad dieser Szenarien erhöhen. Folglich werden sich solche Faktoren auch in der SAC-Einstufung niederschlagen. Einige dieser Faktoren werden nachfolgend erörtert. Eine detaillierte Beschreibung aller Kriterien findet sich in Band 1 des ITI Treatment Guide [Martin et al. 2007].

Weichgewebekontur: Wenn der Resorptionsprozess nach Verlust mehrerer benachbarter Zähne bereits so weit fortgeschritten ist, dass sich die Konturen des Hart- und Weichgewebes verändert haben, lassen sich ästhetische Weichgewebeverhältnisse eventuell nur äußerst schwierig wiederherstellen. Ganz besonders zu beachten ist die Frage, inwieweit sich hier symmetrische Papillen herstellen lassen. Sind natürliche Zähne vorhanden, stützen die suprakrestalen Fasern des parodontalen Attachments die Interdentalpapille und zeigen den anzustrebenden Idealzustand. Da jedoch an mehreren Implantaten solche stützenden Strukturen nicht vorhanden sind, müssen ästhetische Gewebekonturen mit anderen Methoden entwickelt werden. Zur Nachahmung der Interdentalpapillen entlang des Zahnersatzes kommen etwa gewebeformende Maßnahmen wie ovale Zwischenglieder oder Weichgewebeersatz in Form von rosafarbener Keramik in Frage. Bei Verwendung von künstlichem Weichgewebe muss der Übergang zum natürlichen Gewebe kaschiert werden, was die Komplexität steigert. Grundsätzlich gilt, dass der Weg zu einem annehmbaren Erscheinungsbild bei Mehrfachlücken häufig nur über eine Augmentation der resorbierten Kammkonturen führt. Da diese Arbeiten komplex und die Therapieergebnisse nicht problemlos absehbar sind, muss die Einstufung dieser Behandlungsszenarien bei erkennbarem ästhetischem Risiko grundsätzlich anspruchsvoll bis komplex lauten.

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Abb. 1a Schematische Darstellung eines Einzelzahnimplantates. Das parodontale Attachment an den Nachbarzähnen stützt die Interdentalpapillen.

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Abb. 1b Schematische Darstellung zweier benachbarter Implantate. Die Papille dazwischen ist nach vertikalem Knochenabbau abgeflacht. Apikal vom Kontaktbereich öffnet sich ein schwarzes Dreieck.

Benachbarte Implantate: Es konnte gezeigt werden [Tarnow et al. 2000], dass Platzmangel zwischen benachbarten Implantaten die Papillenhöhe reduziert und auf diese Weise die ästhetischen Therapieergebnisse beeinträchtigt (Abb. 1 a bis d). Dieser Effekt kann sich noch verstärken, wenn der mesiodistale Platzmangel angemessene Abstände zwischen den Implantatplattformen verhindert. 3 mm Mindestabstand zwischen benachbarten Implantatplattformen gelten zur Erhaltung der Papillenhöhe als notwendig. Eine gängige Alternative hierzu wäre ein Freiendglied. Häufig angezeigt sind ovale Freiendglieder in der Region des seitlichen Schneidezahnes neben einem Implantat im Bereich des benachbarten Eckzahnes oder mittleren Schneidezahnes (Abb. 2 a und b). Insgesamt jedoch wird die Einstufung von Behandlungsszenarien, die benachbarte Implantate erfordern, bei mittelhohen bis hohen ästhetischen Anforderungen in aller Regel komplex lauten.

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Abb. 1c und d Benachbarte Implantatkronen in Regio 11 und 21. Die Papille an der Mittellinie ist abgeflacht. Die Röntgenaufnahme zeigt, dass die Knochenhöhe zwischen den Implantaten reduziert ist.

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5.5.2​ Intermaxilläre Lagebeziehung

Wie in Abschnitt 5.3.1 angesprochen, können die horizontalen und vertikalen Okklusionsbeziehungen im Frontzahnbereich den Platzbedarf für restaurative Komponenten einschränken und Zahnersatz sowie Retentionselemente erheblichen achsenwidrigen Belastungen aussetzen. Die geringste Gefahr von solchen Schwierigkeiten besteht bei anterioren Klasse-I-Verhältnissen mit minimalem horizontalem und vertikalem Überbiss sowie bei Klasse-III-Verhältnissen mit aufeinander treffenden Schneidekanten. Tiefere Bisslagen und solche mit eingeschränktem horizontalem Platzangebot (z. B. Klasse II/2) bergen ein bedeutend höheres Risiko von Behandlungsproblemen und technischen Komplikationen. Diese Fälle sind daher zumindest als anspruchsvoll einzustufen.

5.5.3 Prothetisches Platzangebot

Da die Schneidekanten der Frontzähne normalerweise beim Sprechen und in Ruheposition ins Blickfeld rücken, sind symmetrische Zahnbreiten im Frontzahnbereich grundsätzlich erforderlich. Diese Notwendigkeit ist vom Lippenverlauf beim Lächeln unabhängig. Sie entscheidet allgemein über die mesiodistale Breite, die zur Herstellung symmetrischer Verhältnisse zu den benachbarten oder kontralateralen Zähnen notwendig ist. Bei kleineren Asymmetrien zu den kontralateralen Zähnen kann es erforderlich sein, einen leicht modifizierten Zahnersatz herzustellen, um ein symmetrisches Erscheinungsbild zu erhalten. Normalerweise werden solche Asymmetrien bei der Fertigstellung der Probeaufstellungen und Provisorien ermittelt. Die definitiven Zahnpositionen können dann im definitiven Zahnersatz reproduziert werden. Starke Missverhältnisse können Zusatzbehandlungen etwa in Form von kieferorthopädischen Maßnahmen, odontoplastischen Korrekturen der Nachbarzähne oder restaurativen Maßnahmen wie adhäsiv befestigter Restaurationen oder Überkronungen erfordern (Abb. 3). Wenn zur Realisierung akzeptabler Ergebnisse nur ein geringer Mehraufwand an Planung oder Behandlung erforderlich ist, lautet die Einstufung einfach . Besteht dagegen ein Bedarf an Zusatzinterventionen oder ein erhöhtes Risiko von ästhetischen Beeinträchtigungen, werden diese Fälle als anspruchsvoll oder komplex eingestuft.

5.5.4​ Okklusion/Artikulation

Harmonisch angeordnete Zähne in diesen Kieferregionen reduzieren das Risiko von ästhetischen Komplikationen. Diese Fälle werden normalerweise als einfach eingestuft. Muss der Zahnersatz hingegen in komplexe Bisskonfigurationen mit Engständen, Abrieb, Kreuzbiss, gekippten Zähnen oder unebener Okklusionsebene eingegliedert werden, erhöht sich das Risiko von ästhetischen Beeinträchtigungen. Die Komplexität laut SAC-Klassifikation erhöht sich dadurch insgesamt. Auch schränken komplexere Bisskonfigurationen eher das Platzangebot für Komponenten ein. Sie können dazu führen, dass die Implantate achsenwidrig belastet werden. Diese Faktoren bergen grundsätzlich ein höheres Risiko von technischen Komplikationen. Bei stark beeinträchtigter Okklusion können Zusatzbehandlungen wie etwa kieferorthopädische Maßnahmen oder eine Ausweitung der restaurativen Therapie erforderlich werden. In diesen Fällen lautet die korrekte Einstufung komplex .

5.5.5​ Temporärer Zahnersatz in der Einheilphase

Ästhetisch relevante Behandlungsfälle erfordern meist einen temporären Zahnersatz in der Einheilphase. Dieser kann angewendet werden zur Erprobung des angestrebten Erscheinungsbildes, zur Ausformung des abheilenden Weichgewebes und als Schablone für den definitiven Zahnersatz. Allerdings kann temporärer Zahnersatz die einheilenden Implantate unkontrollierten Belastungen aussetzen. Dieses Risiko ist sorgfältig auf ein Mindestmaß zu reduzieren.

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Abb. 2a Implantat in Regio 13, vorgesehen für Zahnersatz in Regio 12 und 13.

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Abb. 2b Implantatkrone in Regio 13 mit mesialem Freienglied in Regio 12.

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Abb. 3 Provisorische Implantatkrone in Regio 11 mit symmetrischen Verhältnissen zu Zahn 21. Das Diastema ist auf Wunsch des Patienten zu schließen. Zahn 21 muss hierzu mesial aufgebaut und die definitive Implantatkrone in Regio 11 zur Wahrung der Symmetrie verbreitert werden.

Herausnehmbare Teilprothesen bilden für die hier besprochenen Fälle die einfachste Variante, wobei vorausgesetzt wird, dass die Prothesenglieder nicht die einheilenden Implantate unter ihnen belasten. Tiefziehfolien können das Gewebe wirksam entlasten, während die umliegenden Zähne zur Abstützung herangezogen werden.

Auch Brücken auf Zähnen oder provisorischen Implantaten können in der Einheilphase als temporärer Zahnersatz dienen. Diese festsitzenden Lösungen erfordern komplexere Arbeiten, sodass die Einstufung zumindest anspruchsvoll lauten muss.

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Abb. 4a Implantate in Regio 11 und 21 vor Belastung.

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Abb. 4b Ausgeformte übergangszone 4 Wochen nach Eingliederung von provisorischen Implantatkronen.

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Abb. 4c Definitive Implantatkronen in Regio 11 und 21 mit akzeptablem Erscheinungsbild.

5.5.6​ Implantatgetragener provisorischer Zahnersatz

Die Versorgung der Implantate mit provisorischem Zahnersatz (sofort nach Insertion oder nach erfolgter Einheilung) zur Abstützung der periimplantären Gewebestrukturen ist wesentlich zur Ausformung einer angemessenen Übergangszone für den definitiven Zahnersatz. Dies Maßnahme fördert die Entstehung einer ästhetischen Weichgewebearchitektur an Implantaten oder im Bereich von Zwischen-/Freiendgliedern und kann somit zu einer Aufwertung der ästhetischen Therapieergebnisse führen (Abb. 4 a bis c). Die Einstufung für diesen Prozess (der Können und Geduld erfordert) lautet im Normalfall anspruchsvoll . Bei > 3 mm unter der Schleimhaut liegendem Restaurationsrand steigen die technischen Anforderungen, sodass der Prozess auf komplex hochzustufen ist.

5.5.7​ Okklusale Parafunktion

Bei Vorliegen von Parafunktionen erhöht sich das Risiko von technischen Komplikationen. Hinzu kommt, dass achsenwidrige Belastungen im Frontzahnbereich den Regelfall darstellen. Aus diesen Gründen lautet die Einstufung bei Vorliegen erheblicher Parafunktionen komplex . Bei lateroprotrusiven Formen von Bruxismus fallen diese Risiken besonders stark ins Gewicht. Bei Vorliegen solcher Tendenzen empfiehlt sich das Tragen einer Nachtschiene.

5.5.8​ Belastungsprotokoll

Zu diesem Thema wurde in früheren Abschnitten dieses Kapitels das Wichtigste bereits gesagt. Beachtenswert ist aber, dass die Richtung der einwirkenden Kräfte im Frontzahnbereich (und insbesondere im Oberkiefer) die Erfolgsaussichten einer Sofortbelastung bei anterioren großen Lücken reduziert. Da die Nachbarzähne in diesen Szenarien häufig keine ausreichenden Okklusionskontakte zum Schutz der Implantate bieten, erhöht sich das Risiko einer Überlastung mit nachfolgendem Scheitern der Osseointegration. Folgerichtig sind Sofortbelastungen dieser Art als komplex einzustufen. Bei ausreichendem okklusalem Schutz durch die umliegenden Zähne ist eine Sofortversorgung grundsätzlich möglich und kann zur rascheren Ausformung der Übergangszone beitragen. Diese Fälle wären je nach Position und Zahl der beteiligten Implantate als anspruchsvoll bis komplex einzustufen.

5.6​ Zahnloser Oberkiefer (festsitzende Prothetik)

Tabelle 1 gibt einen Überblick über die wichtigsten Faktoren, die den restaurativen Schwierigkeitsgrad von Oberkiefer-Komplettbrücken beeinflussen. Die Einstufung dieses Falltyps wird nach den genannten Faktorengetroffen. Weitere Erschwernisse, wie sie etwa in Kapitel 3 erörtert wurden, können noch hinzukommen. Grundsätzlichgilt, dass die normative Einstufung für Oberkiefer-Komplettbrücken zumindest anspruchsvoll lautet.

Tabelle 1. Beeinflussende Faktoren bei der restaurativen Behandlung des zahnlosen Oberkiefers – festsitzende Prothetik.

Zahnloser Oberkiefer (festsitzend) Anmerkungen Einfach Anspruchsvoll Komplex
Intermaxillärer Abstand Abstand zwischen vorgesehener Implantatplattform und Gegenbezahnung. Hinweis: Größerer Platzbedarf für Hybridbrücke Durchschnittlich Eingeschränktes Platzangebot für akzeptable Brücke
Zugänglichkeit Angemessen Eingeschränkt
Belastungsprotokoll Derzeit ungenügende Daten zur Sofortversorgung und Sofortbelastung Konventionelle Belastung oder Frühbelastung Sofortbelastung
Ästhetisches Risiko Nachzulesen in Band 1 des ITI Treatment Guide (Ästhetische Risikoanalyse) Niedrig Mittelhoch/Hoch
Temporärer Zahnersatz in der Einheilphase Herausnehmbar Festsitzend
Okklusale Parafunktion Risiko von Komplikationen am Zahnersatz, nicht am Implantat Nicht vorhanden Vorhanden
Okklusion Frontzahnführung Keine Frontzahnführung
5.6.1​ Prothetisches Platzangebot

Das intermaxilläre Platzangebot wird in diesen Fällen die wichtigste technische Überlegung zur restaurativen Behandlung darstellen. Der Platzbedarf für Sekundärteile, Gerüste und restaurative Materialien hat hier große Auswirkungen. Das Platzangebot für den Zahnersatz ermittelt man vor Therapiebeginn anhand der Restbezahnung oder von temporärem Zahnersatz sowie, im Fall des zahnlosen Kiefers, über eine Wachsaufstellung der Prothesenzähne. Wichtig ist die Erkenntnis, dass verschiedene Arten von festsitzendem Zahnersatz unterschiedlich viel Platz benötigen. Hybridprothetik unter Verwendung von Prothesenzähnen und Kunststoff auf einem Metallgerüst (Goldlegierung oder Titan) benötigt vertikal mehr Platz (für Komponenten, Gerüst, Prothesenzähne und Verblendmaterial) als metallkeramischer Zahnersatz. Während erstere Konstruktionen mindestens 10 bis 15 mm zwischen restaurativer Plattform und Gegenbezahnung benötigen, können letztere bereits ab einem intermaxillären Mindestabstand von 7 bis 8 mm realisiert werden.

Unvorteilhaft resorbiertes Hart- und Weichgewebe im Oberkiefer kann sich negativ auf die orovestibuläre Positionierung von Implantaten auswirken. Ohne Augmentation steigt das Risiko von palatinal liegenden Implantaten proportional mit dem Schweregrad der Oberkieferatrophie. Bei interokklusalem Platzmangel und palatinal liegenden Implantaten drohen restaurative Komplikationen wie Zahnersatz-/Gerüstfrakturen, schlechte Austrittsprofile, Zahnersatz mit künstlicher (den Gingivalsaum überdeckender) Basis, mangelnde Lippenunterstützung sowie Beeinträchtigungen der häuslichen Mundhygiene und des Sprechvermögens. Detailgenauigkeit ist bei der Beurteilung von Patienten mit zahnlosem Oberkiefer ganz wesentlich, da Unzulänglichkeiten in Planung und chirurgischer Ausführung zu Beeinträchtigungen führen und kontinuierliche Erhaltungsarbeiten nach sich ziehen. Aus diesen Gründen sollte die Einstufung für Behandlungen des zahnlosen Oberkiefers bei eingeschränktem Platzangebot komplex lauten.

5.6.2​ Zugänglichkeit

Wenn der Patient den Mund nicht weit öffnen kann, ist ein Einsetzen von Implantaten oder die Eingliederung von Zahnersatz möglicherweise erschwert oder gar unmöglich. Die größten Probleme bereiten die Seitenzahnbereiche. Um die Handhabung der notwendigen chirurgischen und restaurativen Instrumente in den vorgesehenen Kieferregionen sicherzustellen, kann bereits im Rahmen der ursprünglichen Beurteilung eine Messung des Platzangebots angezeigt sein. Im zahnlosen Kiefer ist das erforderliche Platzangebot normalerweise leichter zu erreichen.

5.6.3​ Belastungsprotokoll

Trotz der größeren Wahrscheinlichkeit von achsenwidrigen Belastungen im zahnlosen Oberkiefer kann eine Sofortbelastung von Implantaten mit verblocktem und spannungsfreiem Zahnersatz vorteilhaft sein [Ibañez et al. 2005]. Diese Vorgehensweise erreicht aufgrund des höheren Risikos von Komplikationen bei der Planung, Herstellung und Eingliederung ein höheres Maß an Komplexität. Sofortbelastungen mit Komplettbrücken im Oberkiefer sind daher grundsätzlich als komplex einzustufen.

5.6.4​ Ästhetisches Risiko

Wenn die bestehende Prothese des Patienten für eine ordnungsgemäße Diagnose und Planung der Ästhetik ungeeignet erscheint, ist es zur Planung von Rehabilitationen des gesamten Kiefers obligatorisch, eine in Zahnpositionen und Lippenunterstützung optimale temporäre Prothetik herzustellen. Diese hilft bei der Herstellung einer Röntgenschablone und einer chirurgischen Schablone, die die vorgesehenen Implantatpositionen relativ zu den definitiven Zahnpositionen anzeigen wird. Auch kann man auf diese Weise feststellen, ob eine definitive Komplettbrücke für den Patienten überhaupt geeignet ist. Bei herausnehmbarem Zahnersatz sorgt der Prothesenrand für eine angemessene Lippenunterstützung. Auch für eine festsitzende Rehabilitation muss dieses Problem gelöst werden. Zuweilen kann dieser Faktor darüber entscheiden, ob als definitiver Zahnersatz eine Hybridbrücke oder eine Deckprothese zum Einsatz kommt. Soll in Bereichen mit ungenügender Lippenunterstützung festsitzender Zahnersatz realisiert werden, ist zur Behebung des horizontalen Defizites sowie im Hinblick auf eine korrekte Implantatpositionen und die dentalen Austrittprofile eine erhebliche Augmentation erforderlich.

Der Bedarf an Weichgewebeersatz zur Rehabilitation des gesamten Oberkiefers kann das ästhetische Behandlungsrisiko erheblich beeinflussen. Der Schwierigkeitsgrad solcher Fälle bemisst sich daran, wie gut Behandler und Zahntechniker den Übergang zwischen prothetischem Weichgewebe und Schleimhautrand kaschieren können. Dies ist nicht zuletzt abhängig von der Höhe des Lippenverlaufes beim Lächeln (Abb. 1 a und b).

Wenn das Gewebevolumen ausreicht und ein Weich-/Hartgewebeersatz somit nicht erforderlich ist, bleibt als wichtigste ästhetische Frage die Übereinstimmung der Implantatpositionen mit den “Wurzeln” des Zahnersatzes. Das heisst, es ist für den ästhetischen Behandlungserfolg wesentlich, dass die Form der Zahnzwischenräume erhalten bleibt. Korrekte Konturen sowie symmetrische Verhältnisse lassen sich nur bei Positionierung der Implantate innerhalb der Grenzen der betreffenden Zahnregionen realisieren. Bei Erreichen dieser Vorgabe sind die ästhetischen Resultate normalerweise annehmbar. Wird sie nicht erreicht oder fallen die definitiven Implantatpositionen diesbezüglich suboptimal aus, ist eine Beeinträchtigung des Erscheinungsbildes vorprogrammiert. Weniger streng ist die Forderung nach korrekter Positionierung der Implantate wenn ohnehin Weichgewebeersatz in Form von rosafarbenen Keramik- oder Kunststoffüberständen notwendig ist und dieser die vorhandenen Defizite kaschiert. Bei mittelhohem bis hohem ästhetischem Risiko ist die Behandlung des zahnlosen Oberkiefers mit festsitzendem Zahnersatz häufig mit Arbeiten von zusätzlicher Komplexität verbunden. Behandlungsszenarien dieser Art wird man daher von anspruchsvoll auf komplex hinaufstufen.

5.6.5​ Temporärer Zahnersatz in der Einheilphase

Wenn man Abstand von einer Sofortbelastung der Dentalimplantate nimmt, wird man in der Einheilphase der Implantate am ehesten ein konventionelles Prothesenprovisorium verwenden. Diese Konstruktionen bergen ein gewisses Risiko, da sie die einheilenden Implantate unkontrollierten Belastungen aussetzen können. Also muss dafür Sorge getragen werden, dass sich dieses Risiko auf ein Mindestmaß reduziert. Hilfreich in diesem Zusammenhang ist ein gedecktes Einheilprotokoll für die Implantate in Verbindung mit weicher Unterfütterung der Prothese.

Bei ausreichend robuster Restbezahnung kann der temporäre Zahnersatz auch in einer festsitzenden Brücke bestehen, die dann später durch die definitive Komplettrehabilitation ersetzt wird. Sind keine natürlichen Zähne für ein Brückenprovisorium vorhanden, dann können eventuell auch temporäre Implantate angezeigt sein. Brückenprovisorien bieten gegenüber herausnehmbaren Prothesen Vorteile, sodass man diese Variante gegebenenfalls erwägen sollte. Allerdings erhöhen sie die Komplexität und das Risiko der Behandlung, sodass die Einstufung hier gewöhnlich komplex lauten würde.

5.6.6​ Okklusale Parafunktion

Parafunktionen können den implantatgetragenen Zahnersatz durch starken Abrieb beschädigen oder Frakturen hervorrufen. Sie erhöhen somit beträchtlich das Komplikationsrisiko und den Erhaltungsaufwand. Die Einstufung für diese Fälle lautet somit komplex .

Das Okklusionsschema der definitiven Prothetik beeinflusst die Therapieergebnisse und die Stabilität des Zahnersatzes und der Kiefergelenke. Wesentlich für die Entwicklung des definitiven Okklusionsschemas ist die Beseitigung aller balanceseitigen Interferenzen, weil nur so die Langzeitstabilität des festsitzenden Zahnersatzes gewahrt bleibt. Eine balancierte Okklusion ist nur anzustreben, wenn sich im Gegenkiefer eine herausnehmbare Prothese befindet. Eine Gruppenfunktion kann vielleicht das Risiko von Abrieb und Frakturen etwas erhöhen. Okklusionsschemata dieser Art können somit als überdurchschnittlich komplex eingestuft werden.

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Abb. 1a Oberkiefer-Hybridbrücke. Illustration des übergangs zwischen Prothetik und Gewebe.

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Abb. 1b Voll entfaltetes Lächeln. Der Schleimhautsaum der Hybridbrücke bleibt verdeckt.

5.7​ Zahnloser Unterkiefer (festsitzende Prothetik)

Tabelle 1 zeigt jene Faktoren im Zusammenhang mit implantatgetragenen Komplettbrücken im Unterkiefer, die deren Einstufung am stärksten beeinflussen. Die normative Einstufung für dieses Behandlungsszenario lautet Risianspruchsvoll. Allerdings können diverse Faktoren hinzukommen und die Behandlung so stark erschweren, dass eine Einstufung als komplex angebrachter ist.

Tabelle 1. Beeinflussende Faktoren bei der restaurativen Behandlung des zahnlosen Unterkiefers – festsitzende Prothetik.

Zahnloser Unterkiefer Anmerkungen Einfach Anspruchsvoll Komplex
Intermaxillärer Abstand Abstand zwischen vorgesehener Implantatplattform und Gegenbezahnung. Beachte: Mehr Platzbedarf für Hybridprothetik Angemessen Zu groß (Probleme mit mechanischer Hebelwirkung) oder zu klein (Platzbedarf für Aufbaukom-<br> ponenten)
Belastungsprotokoll Bislang mangelnde wissenschaftliche Dokumentation für Verfahren zur Sofortversorgung und Sofortbelastung Konventionelle Belastung oder Frühbelastung Sofortbelastung
Ästhetisches Risiko Nachzulesen in Band 1 des ITI Treatment Guide (Ästhetische Risikoanalyse) Niedrig Mittelhoch/Hoch
Temporärer Zahnersatz in der Einheilphase Herausnehmbar Festsitzend
Okklusale Parafunktion Risiko von Komplikationen am Zahnersatz, nicht für das Implantatüberleben Nicht vorhanden Vorhanden
Okklusion Frontzahnführung Keine Frontzahnführung
5.7.1​ Prothetisches Platzangebot

Das Platzangebot für Implantataufbaukomponenten und Zahnersatz wird in den meisten Fällen dieser Art ausreichen. Hybridbrücken benötigen wie im Oberkiefer auch im Unterkiefer mehr Platz als metallkeramischer Zahnersatz (Abb. 1). Dies gilt für den intermaxillären Abstand ebenso wie für das orovestibuläre Volumen. Allerdings haben Hybridbrücken für die Arbeiten im Dentallabor einige Vorteile und neigen weniger zu Gerüstverzug während der Herstellung. Hinzu kommt, dass eventuelle Reparaturarbeiten einfacher sind und vielfach in der Praxis durchgeführt werden können.

Zu große intermaxilläre Abstände sind aus mechanischer Sicht nachteilig (Entfernung des Okklusionskontaktes zur Zahnersatzbasis) und können das Risiko von technischen Komplikationen erhöhen. Ebenfalls ein technischer Risikofaktor sind achsenwidrige Belastungen, wie sie häufig auftreten, wenn längere Freiendglieder an die endständigen Implantate angefügt wurden, weil distal des Foramen mentale keine Implantation möglich war. Bei vorteilhafter Knochenhöhe und keratinisierter Schleimhaut inseriert man die Implantate in diesen Behandlungsfällen gewöhnlich in den Kammbereich des Restknochens. Da das Resorptionsmuster des Knochens im zahnlosen Kiefer tendenziell eine Wanderung des Alveolarkamms nach lingual bewirkt, können optimale ästhetische und funktionelle Verhältnisse mit diesen Brücken oft nur erzielt werden, indem man die Zähne weiter vestibulär positioniert. Dies wiederum kann zu erheblichen achsenwidrigen Belastungen mit negativen Auswirkungen auf Schrauben und Schraubverbindungen führen. Man sollte daher solche Fälle besser als komplex einstufen.

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Abb. 1 Dieser Querschnitt einer Unterkiefer-Hybridbrücke veranschaulicht den intermaxillären Platzbedarf für Aufbaukomponenten, Gerüst, Prothesenzähne und Kunststoff

5.7.2​ Belastungsprotokoll

Nach den Ergebnissen der 3. ITI-Konsensuskonferenz [Cochran et al. 2004] ist das Konzept der Sofortbelastung von mindestens vier Implantaten mit Unterkiefer-Komplettbrücken durch einen angemessenen Datenbestand gestützt. Dieses Protokoll bietet einige Vorteile. Beispielsweise erleichtert es dem Patienten den Übergang von der unteren Restbezahnung zur neuen “Vollbezahnung” auf Implantaten. Hinzu kommt, dass, anders als bei einer provisorischen Vollprothese, kein Risiko einer unkontrollierten Belastung der einheilenden Implantate besteht. Allerdings steigt mit einer Sofortbelastung auch die Komplexität des Verfahrens, was die logistischen Anforderungen an das traditionell arbeitende Behandlungsteam bei Implantatbehandlungen betrifft als auch den Schwierigkeitsgrad der klinischen Arbeiten. Somit ist eine Einstufung als komplex realistisch.

5.7.3​ Ästhetisches Risiko

In den meisten Fällen ist das ästhetische Risiko im Unterkiefer niedrig und eine normative Einstufung als anspruchsvoll realistisch. Sollte ein messbares Risiko bestehen, rechtfertigen die erschwerenden Umstände der Behandlung eine Einstufung als komplex .

5.7.4​ Temporärer Zahnersatz in der Einheilphase

Wie bereits angesprochen, können Vollprothesen als temporärer Zahnersatz die einheilenden Implantate unkontrollierten Belastungen aussetzen. Diese Möglichkeit fällt im Unterkiefer vielleicht noch stärker ins Gewicht, zumal instabile Prothesen mit schlechter Retention hier praktisch die Norm sind. Wegen des Risikos von Komplikationen muss die Einstufung hier anspruchsvoll lauten.

Vermeiden lassen sich diese Probleme, wenn man stattdessen in Sofortbelastung auf Elementen der Restbezahnung oder auf temporären Implantaten ein festsitzendes Brückenprovisorium errichtet. Zusätzliche Maßnahmen dieser Art erhöhen die Komplexität und das Risiko. Somit rechtfertigen sie eine Einstufung als komplex .

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Abb. 2 Hybridbrücke mit Fraktur eines Prothesenzahns. Der Patient litt an okklusalen Parafunktionen.

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Abb. 3 Hybridbrücke mit Fraktur eines distalen Freiendglieds. Ursache für die Fraktur war die ungenügende Gerüststärke. Kennzeichnend für den Fall waren intermaxillärer Platzmangel und okklusale Parafunktionen.

5.7.5​ Okklusale Parafunktion

Parafunktionen erhöhen das Risiko von technischen Komplikationen bei festsitzendem Zahnersatz, sodass die Einstufung komplex lauten muss. Abrieb kann ebenfalls einen wichtigen Faktor darstellen. Dies gilt insbesondere für Verblendmaterialien auf Kunststoffbasis, die allerdings leichter zu modifizieren und reparieren sind als Keramikmaterialien und daher gerade in diesen Fällen oft bevorzugt zur Anwendung kommen (Abb. 2).

Auch das Okklusionsschema beeinflusst das Abriebverhalten und das Risiko von technischen Komplikationen (Abb. 3). Bei Vorliegen einer gewissen Frontzahnführung und Beseitigen okklusaler Interferenzen liegt das Risiko von Beschädigungen etwas niedriger. Situationen mit Gruppenfunktion steigern das Abriebverhalten und das Risiko von Frakturen des Verblendmaterials. Balancierte oder lingualisierte Okklusionsschemata haben Vorteile, wenn sich im Gegenkiefer eine konventionelle Vollprothese befindet.

5.8​ Zahnloser Oberkiefer(herausnehmbare Prothetik)

Die normative Einstufung für Oberkiefer-Deckprothesen auf Implantaten lautet anspruchsvoll. Tabelle 1 gibt einen Überblick über die wichtigsten restaurativen Einflussfaktoren. Zu beachten ist, dass Deckprothesen zu höheren technischen und biologischen Komplikationsquoten neigen und mit größerem Erhaltungsaufwand verbunden sind als andere Arten von Zahnersatz [Berglundh et al. 2002]. Diese Faktoren rechtfertigen eine normative Einstufung als anspruchsvoll .

Tabelle 1. Erschwerende Faktoren bei der restaurativen Behandlung des zahnlosen Oberkiefers – herausnehmbare Prothetik.

Zahnloser Oberkiefer (herausnehmbar) Anmerkungen Einfach Anspruchsvoll Komplex
Intermaxillärer Abstand (Steg mit Clipretention) Abstand zwischen vorgesehener Implantatplattform und Gegenbezahnung. ≥ 10 mm Nicht angezeigt bei < 10 mm
Intermaxillärer Abstand (Retention durch individuelle Einzelelemente) ≥ 8 mm Nicht angezeigt bei < 8 mm
Belastungsprotokoll (Steg mit Clipretention) Frühbelastung Sofortbelastung (nur Steg)
Belastungsprotokoll (Retention durch individuelle Einzelelemente) Konventionelle Belastung oder Frühbelastung
Ästhetisches Risiko Nachzulesen in Band 1 des ITI Treatment Guide (Ästhetische Risikoanalyse) Niedrig Mittelhoch/Hoch (unrealistische Erwartungen)
Temporärer Zahnersatz in der Einheilphase Herausnehmbar
Okklusale Parafunktion Risiko von Komplikationen am Zahnersatz, nicht für das Implantat-überleben Nicht vorhanden Vorhanden
Okklusion (Komplettbrücke im Gegenkiefer) Frontzahnführung Keine Frontzahnführung
Okklusion (Vollprothese im Gegenkiefer) Balancierte Okklusion Balancierte Okklusion nicht möglich
5.8.1​ Prothetisches Platzangebot

Deckprothesen auf Implantaten benötigen unter allen Arten von Zahnersatz den meisten Platz, zumal wenn die Retention über einen Steg mit Clipretention erfolgt. Die im Prothesengehäuse untergebrachten Implantatkomponenten und Retentionselemente haben ein beträchtliches Volumen und können die Gesamtkonstruktion in vielen Fällen schwächen. Hier ist häufig ein Metallgerüst zur Verstärkung angezeigt (Abb. 1). Bei intermaxillärem Platzmangel sind gegebenenfalls alternative Konstruktionen oder chirurgische Maßnahmen zur Platzoptimierung zu erwägen.

Meist werden zur Retention und Abstützung von Oberkiefer-Deckprothesen vier oder mehr Implantate herangezogen. Da die Prothese hier zwangsläufig nicht in erster Linie vom Gewebe, sondern von den Implantaten getragen wird, können diese über Stegkonstruktionen verblockt werden. Besonders sinnvoll ist diese Maßnahme bei beeinträchtigter Achsenausrichtung oder Positionierung der Implantate. Solche Konstruktionen von Stegen mit Clipretention benötigen im definitiven Zahnersatz den meisten Platz. Normalerweise ist ein Metallgerüst erforderlich, um solchen Deckprothesen die nötige Festigkeit zu verleihen. Wenn Implantate von zufriedenstellender Länge weitestgehend parallel eingesetzt werden können, kommen als Retentionssystem LocatorTM -Abutments (Zest Anchors, Escondido, CA, USA) oder O-Ringe in Frage. Diese Geschiebetypen stellen geringere Anforderungen an das intermaxilläre Platzangebot, haben weniger Gesamtvolumen und funktionieren somit auch bei eingeschränkten restaurativen Platzverhältnisse (Abb. 2). Unverblockte Implantate funktionieren auch mit magnetischen Retentionssystemen. Diese Variante kann sinnvoll sein, wenn eine parallele Ausrichtung der Implantate nicht möglich ist, nur erfordern diese Retentionssysteme tendenziell wieder mehr intermaxillären Platz als andere unverblockte Systeme und haben mehr Volumen als andere unverblockte Systeme (auch wenn sie vielleicht immer noch platzsparender sind als Konstruktionen mit Stegen und Clipretention). Hinzu kommt, dass sie nicht die Retentionsfestigkeit der mechanischen Retentionssysteme erreichen.

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Abb. 1 Oberkiefer-Deckprothese mit offenem Gaumen und verstärkendem Metallgerüst.

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Abb. 2 Locator-Abutment (1 mm). Illustration der Geschiebehöhe.

5.8.2​ Belastungsprotokoll

Laut Ergebnissen der 3. ITI-Konsensuskonferenz wird das Konzept der Sofortbelastung von Implantaten mit einer Oberkiefer-Deckprothese als Routineverfahren nicht empfohlen [Cochran et al. 2004]. Soll eine Sofortbelastung dennoch durchgeführt werden, müssen die Implantate über einen Steg starr verblockt werden. Verfahren dieser Art erhöhen die Komplexität und das Risiko. Die Einstufung muss daher komplex lauten. Bei unverblockten Oberkieferimplantaten ist derzeit allgemein von Sofortbelastungen abzuraten.

5.8.3​ Ästhetisches Risiko

Grundsätzlich bieten Deckprothesen auf Implantaten gegenüber konventionellen Vollprothesen keine ästhetische Verbesserung. Eine individuelle Gewebecharakterisierung kann der Kunststoffbasis zu einem natürlicheren Erscheinungsbild verhelfen, wobei sich die darunter liegenden Aufbaukomponenten bei eingeschränkter Materialstärke zuweilen schwer kaschieren lassen. Die Patienten sind über diese Einschränkungen vor der Behandlung aufzuklären. Wenn ihre ästhetischen Anforderungen oder Wünsche mit diesen Verfahren realistisch nicht erfüllbar sind, können alternative Verfahren angezeigt sein. Bei Planung einer Deckprothese in ästhetischen Hochrisikofällen dieser Art lautet die Einstufung komplex .

5.8.4​ Temporärer Zahnersatz in der Einheilphase

Der Patient wird voraussichtlich während der gesamten Einheilphase bis zur Fertigstellung des definitiven Zahnersatzes temporäre Prothesen tragen müssen. Unkontrollierte Belastungen der einheilenden Implantate sind dabei durch weiches Unterfüttern und selektives Hohllegen der Prothese über den Einheilkappen sorgfältig zu vermeiden. Nach Möglichkeit sollten die Einheilkappen plan zur Schleimhaut verlaufen, um schädliche Kräfte, die die Osseointegration der Implantate zum Scheitern bringen könnten, auf ein Mindestmaß zu reduzieren.

5.8.5​ Okklusale Parafunktion

Parafunktionen erhöhen das Risiko von technischen Komplikationen und den Erhaltungsaufwand. Grundsätzlich unterliegen implantatgetragene Deckprothesen kontinuierlichen Bewegungen zwischen den Retentionselementen und dem Steg (oder den Abutments), weil das Weichgewebe unter der einwirkenden Belastung komprimiert wird. Diese Bewegungen können zu Verschleiß der Geschiebe führen und Frakturen begünstigen. Folglich erhöht sich gegenüber festsitzendem Zahnersatz (wegen der Notwendigkeit zum Ersetzen verschlissener oder gebrochener Retentionselemente) der Erhaltungsaufwand. Okklusale Parafunktionen erhöhen die Belastungen und die Frequenz der Belastungszyklen. Sie beschleunigen den Verschleiß, steigern das Risiko von Frakturen und erhöhen somit auch den Erhaltungsaufwand.

Die Planung des Okklusionsschemas für die Deckprothese sollte sich auf den restaurativen Status der Antagonisten konzentrieren. Wenn sich im Gegenkiefer eine Deckprothese oder konventionellen Prothese befindet, sollte ein balanciertes oder lingualisiertes Okklusionsschema eingeplant werden. Befinden sich im Gegenkiefer natürliche Zähne oder restaurierte Zähne/Implantate, dann sollte sich das Okklusionsschema auf den schwächeren Zahnbogen konzentrieren (in diesem Fall die Oberkiefer-Deckprothese). Es ist ebenfalls eine balancierte oder lingualisierte Okklusion angezeigt. Es sollte die Möglichkeit eines verstärkten Abriebes der Prothesenzähne und Geschiebe beachtet werden.

5.9​ Zahnloser Unterkiefer (herausnehmbare Prothetik)

Die normative Einstufung für Unterkiefer-Deckprothesen auf zwei Implantaten kann einfach lauten. Bei mehr Implantaten (und mithin stärkerer Abstützung der Prothese durch Implantate statt Gewebe) wird sich die Einstufung tendenziell auf anspruchsvoll erhöhen. Auch im Unterkiefer sind Deckprothesen auf Implantaten tendenziell mit höheren Quoten an biologischen und technischen Komplikationen verbunden, die den Erhaltungsaufwand gegenüber festsitzendem implantatgetragenem Zahnersatz erhöhen. Tabelle 1 skizziert den Einfluss der wichtigeren Einflussfaktoren für diesen Behandlungstyp.

Tabelle 1. Beeinflussende Faktoren bei der restaurativen Behandlung des zahnlosen Unterkiefers – herausnehmbare Prothetik.

Zahnloser Unterkiefer (herausnehmbar) Anmerkungen Einfach Anspruchsvoll Komplex
Intermaxillärer Abstand (Steg mit Clipretention) Abstand zwischen geplanter Implantatplattform und Gegenbezahnung ≥ 10 mm Nicht angezeigt bei < 10 mm
Intermaxillärer Abstand (Retention durch individuelle Einzelelemente) ≥ 8 mm Nicht angezeigt bei < 8 mm
Anzahl der Implantate 2 3 oder mehr
Belastungsproto-<br> koll Konventionelle Belastung oder Frühbelastung Sofortbelastung
Ästhetisches Risiko Nachzulesen in Band 1 des ITI Treatment Guide (Ästhetische Risikoanalyse) Niedrig Mittelhoch/hoch (unrealistische Erwartungen)
Temporärer Zahnersatz in der Einheilphase Herausnehmbar
Okklusale Parafunktion Risiko von Komplikationen nicht für das Implantatüberleben, sondern beim Zahnersatz Nicht vorhanden Vorhanden
Okklusion (Komplettbrücke im Gegenkiefer) Frontzahn-<br> führung Keine Frontzahn-<br> führung
Okklusion (Vollprothese im Gegenkiefer) Balancierte Okklusion Balancierte Okklusion nicht möglich
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Abb. 1 Frakturierte Abutment-Schrauben. Der Patient litt an starken okklusalen Parafunktionen

5.9.1​ Prothetisches Platzangebot

Der zahnlose Unterkiefer resorbiert schneller als der zahnlose Oberkiefer, sodass der Platz für Implantataufbauten, Stege und Retentionselemente hier oft ausreicht. Bei Zahnextraktionen im Vorfeld der Deckprothesen-Behandlung können Alveolenplastiken zur Platzoptimierung für die Aufbaukomponenten und als Prävention gegen restaurative Komplikationen sinnvoll sein. Ist das restaurative Platzangebot eingeschränkt, sollte man die Einarbeitung eines Prothesengerüstes in den Zahnersatz und die Anwendung von Einzelgeschieben (LocatorTM -Abutments) erwägen. Wie bereits angesprochen, benötigen Konstruktionen mit Stegen un Clipretention den meisten Platz – sowohl was den intermaxillären Abstand betrifft als auch im Hinblick auf das Gesamtvolumen der Komponenten, die innerhalb der Prothesengrenzen untergebracht werden müssen. Glücklicherweise konnten in letzter Zeit gute Erfolge mit LocatorTM -Abutments erzielt werden. Diese benötigen von allen Geschiebetypen am wenigsten Platz und sind daher für Unterkiefer-Deckprothesen zum Geschiebetyp der Wahl geworden. Bei jeder nennenswerten Ausdehnung solcher Prothesen in den Zungenraum (bedingt durch ihr Volumen oder suboptimal positionierte Implantate) drohen Beeinträchtigungen in Tragekomfort, Funktion und Sprechvermögen.

5.9.2​ Anzahl der Implantate

Unterkiefer-Deckprothesen auf zwei Implantaten erhalten ihre Retention und Stabilität von den Implantataufbauten – getragen werden sie aber primär vom Gewebe. Inseriert werden sie in einfachen Eingriffen, die ein relativ niedriges Risiko von Komplikationen bergen. Daher lautet die Einstufung dieser Fälle normalerweise einfach . Deckprothesen auf mehr als zwei Implantaten werden zunehmend stärker von diesen als vom Gewebe getragen. Dies wiederum erhöht den Bedarf an einer gut überlegten Biomechanik und das Risiko von Komplikationen. Diese Fälle sind somit im Normalfall wenigstens als anspruchsvoll einzustufen.

5.9.3​ Belastungsprotokoll

Laut Cochran et al. [2004] ist das das Konzept der Sofortbelastung von vier starr verblockten Implantaten mit einer Unterkiefer-Deckprothese ausreichend evidenzbasiert. Allerdings sind diese Verfahren logistisch komplexer und bergen ein größeres Risiko von Komplikationen als Frühbelastungen oder konventionelle Belastungen. Demnach wären Sofortbelastungen stets als komplex einzustufen.

5.9.4​ Ästhetisches Risiko

Unterkiefer-Deckprothesen bergen grundsätzlich ein niedriges ästhetisches Risiko. Wenn allerdings beträchtliche ästhetische Erwartungen herrschen, die mit dieser Technik schwer zu erreichen sind, sollten besser andere Behandlungsformen erwogen werden. Sollte die Wahl dennoch auf eine Deckprothese fallen, muss die Einstufung mindestens anspruchsvoll lauten.

5.9.5​ Provisorien

Bedingt durch postextraktionelle Knochenresorption zeigen viele Unterkiefer-Vollprothesen eine schlechte Retention und Stabilität. Es konnte gezeigt werden, dass eine Stabilisierung und Retention dieser Prothesen durch Implantate deutlich die Lebensqualität verbessert. Allerdings besteht ein erhebliches Risiko, dass diese schlecht stabilisierten Prothesen nach den Implantationen die einheilenden Implantate unkontrolliert belasten. Vielfach ist es besser, wenn man vom Tragen der Unterkieferprothese in der Einheilphase abrät. Ist dies nicht möglich, steigt das Risiko von Komplikationen und es kann eine Einstufung als wenigstens anspruchsvoll angebracht sein.

5.9.6 ​ Okklusale Parafunktion

Wie in Abschnitt 5.8.5 angesprochen, erhöhen okklusale Parafunktionen das technische Komplikationsrisiko und den Erhaltungsaufwand (Abb. 1). Es sollte sorgfältig darauf geachtet werden, dass man diesem potenziell schädlichen Prozess durch engmaschigere Nachuntersuchungen und Einstellen der Okklusion angemessen begegnet. Ferner sollte die Herstellung einer Reserveprothese überlegt werden, auf die man im Fall von restaurativen Komplikationen zurückgreifen kann.

5.10​ Schlussfolgerung

Die Tabellen und Erörterungen im vorliegenden Kapitel behandeln detailliert die Faktoren, die Einfluss auf die restaurative Einstufung der erörterten Falltypen nehmen. Grundsätzlich skizzieren die einzelnen Tabellen die wichtigsten beeinflussenden Faktoren für den jeweiligen Falltyp. Der jeweils niedrigste Grad an Komplexität in diesen Tabellen kann als normative Einstufung gelten.

Mit den Tabellen zur Einstufung von therapeutischen Einzelfällen sollte der Leser versuchen, die Merkmale seines aktuellen Behandlungsszenarios mit den Punkten der jeweiligen Tabelle abzugleichen. Anschließend kann er die am besten passende Einstufung heranziehen und auf dieser Basis einen Behandlungsplan erarbeiten.

Dabei ist zu beachten, dass weitere Einflussfaktoren, wie sie in Kapitel 3 erörtert wurden, die Einstufung ebenfalls verändern können. Im Normalfall werden solche zusätzlichen Faktoren die Komplexität oder das Risiko der durchgeführten Arbeiten erhöhen und eine Hinaufstufung gegenüber den betreffenden Tabellen erfordern.

Im nun folgenden Kapitel werden klinische Fallbeschreibungen präsentiert. Diese sollen verdeutlichen, wie die bisherigen Ausführungen in der Praxis angewendet werden können.

6​ Praktische Anwendung der SAC-Klassifikation

In den vorangegangenen Kapiteln wurden Aufbau und Faktoren der SAC-Klassifikation erörtert. Das vorliegende Kapitel illustriert, wie man in Anbetracht konkreter Behandlungsszenarien zu einer SAC-Einstufung gelangt. Fallbeschreibungen werden demonstrieren, wie man zu einer Einstufung kommt und einige wichtige Fragen herausarbeiten, die dabei auftreten können.

6.1​ Vorgehensweise zur Einstufung

A. Dawson, S. Chen

Im Rahmen der Konsensuskonferenz in Mallorca wurden die Tabellen erarbeitet, auf denen die Erörterungen in Kapitel 4 und 5 beruhen. Diese Tabelle skizzieren die normativen Einstufungen, die man in jeweils ähnlich gelagerten Fällen (z. B. Einzelzahnersatz in ästhetischen Kieferregionen) treffen würde. Zur Einstufung eines bestimmten Falles innerhalb einer solchen Gruppe sollte der Nutzer den richtigen Falltyp innerhalb der jeweiligen (chirurgischen und restaurativen) Tabelle heraussuchen und anschließend entscheiden, welche normativen Zuordnungen zu treffen sind. Anschließend können ergänzend zu diesen chirurgischen und restaurativen Einstufungen zusätzliche Risikofaktoren berücksichtigt werden. Hieraus ergibt sich dann die definitive Einstufung. Auch das ästhetische Risiko bildet einen wichtigen Bestandteil der chirurgischen und restaurativen Einstufung. Die ästhetische Risikoanalyse (siehe Kapitel 3.2) ist daher ebenfalls durchzuführen.

Die chirurgische Gruppe in der Konsensuskonferenz schlug als Grundlage für ihre Klassifikation sechs Faktoren vor. Man findet also die normative Einstufung für chirurgische Arbeiten, indem man Falltyp und Merkmale des Behandlungsfalles in den Tabellen in Kapitel 4 aufsucht. Die restaurativen Arbeiten sind insofern viel komplexer, als mehr Faktoren das Ergebnis von restaurativen Implantatbehandlungen potenziell beeinflussen können. Also gelangt man zur Einstufung eines bestimmten Behandlungsfalles über die “am ehesten” zutreffenden Kriterien in der passenden Tabelle in Kapitel 5. Anschlie-ßend werden weitere erschwerende Faktoren berücksichtigt. In den Tabellen zu den restaurativen Arbeiten bedeuten mehr als drei Faktoren, die als anspruchsvoll oder komplex gelten, dass die normative Einstufung mindestens anspruchsvoll lauten muss. Besser beschreiben lässt sich dieser Prozess anhand der realen Fallbeschreibungen in den nun folgenden Abschnitten.

6.2​ Beispiel für eine einfache restaurative Behandlung (Ersatz eines ersten oberen Molars)

S. Chen, A. Dickinson

Eine 37-jährige Patientin wurde überwiesen, weil der obere rechte erste Molar (Zahn 16) ersetzt werden sollte. Abbildung 1 zeigt den prätherapeutischen Zustand. Der Zahn war innerhalb von 5 Jahren zweimal endodontisch behandelt und nach einer Fraktur 2 Jahre zuvor mit einer Krone auf einer Stiftkappe versorgt worden. Die Krone hatte sich kürzlich gelockert und war herausgefallen.

Die Untersuchung ergab, dass der Zahn dekoroniert und vom Stiftaufbau noch ein Rest verblieben war. Zwei Stifte hielten einen Amalgamkern. Über der mesiobukkalen Wurzel befand sich eine periapikale Aufhellung, die Sondiertiefen um den Zahn waren normal. Aufgrund der schlechten endodontischen und restaurativen Prognose wurde eine implantatgetragene Krone empfohlen. Die Patientin war eine gesunde Nichtraucherin mit sonst intakter Bezahnung.

Der Behandlungsplan umfasste die folgenden Schritte:

\1. Extraktion von Zahn 16 (danach partielle Knochenheilung über 12 Wochen, wobei auch der Sinusboden sich abflacht).

\2. Einsetzen des Implantates.

\3. Versorgung mit Einzelkrone.

Zur Beurteilung der chirurgischen Arbeiten wurde das SAC-Schema herangezogen (Tabelle 1). Es bestanden keine medizinischen Kontraindikationen gegen die Behandlung, die Patientin war Nichtraucherin und die betroffene Kieferregion befand sich außerhalb der ästhetischen Zone. Es war damit zu rechnen, dass die orovestibuläre Knochenbreite nach Extraktion des Zahnes für ein Implantat mit großem enossalem Durchmesser und breiter restaurativer Plattform ausreichen würde. Bei der Knochenhöhe wurde davon ausgegangen, dass sie nach Ablauf der 12 Wochen nach Extraktion durch krestalen Knochenabbau und Remodellation am Kieferhöhlenboden reduziert sein würde. Immerhin war aber zu erwarten, dass die Knochenhöhe für ein Implantat von 8 mm Länge ausreichen würde. Somit konnten der Eingriff bei minimalem anatomischem Risiko durchgeführt werden. Der Schwierigkeitsgrad des Eingriffes wurde als relativ niedrig eingestuft, mit einem niedrigen Risiko an operativen und postoperativen Komplikationen. Die chirurgische SAC-Einstufung lautete somit einfach .

Auch die Möglichkeit, dass der Heilungsverlauf nach der Extraktion eine geringere Knochenhöhe als erwartet hinterlassen könnte, wurde in die Überlegungen einbezogen. Für diesen Fall wurde eine Sinusbodenaugmentation in Osteotomtechnik zusammen mit der Implantatbehandlung vorgesehen. Dieser Eingriff würde das anatomische Risiko und die Komplexität steigern. Auch das Risiko einer Perforation der Kieferhöhlenmembran wurde berücksichtigt.

Tabelle 2 präsentiert wichtige Überlegungen zur SAC-Einstufung von restaurativen Arbeiten. Im vorliegenden Fall lag ein optimales Platzangebot für den Zahnersatz, ein niedriges ästhetisches Risiko und ein niedriges Risiko von Komplikationen vor. Alle relevanten Faktoren in Tabelle 2 weisen darauf hin, dass eine Einstufung als einfach angebracht war.

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Abb. 1 Zahn 16 vor der erforderlichen Extraktion (Röntgenaufnahme).

Tabelle 1. Chirurgische SAC-Klassifikation einer Ausgangssituation mit oberem Molaren, zu restaurieren mit einer Krone auf Einzelimplantat.

Allgemeine Faktoren Analyse Anmerkungen
Medizinische Kontraindikationen Keine
Nikotinkonsum Nein
Wachstumssituation Nein
Lokale Faktoren Analyse Anmerkungen
Knochenangebot Ausreichend Knochenhöhe nach postextraktioneller Heilung möglicherweise nicht ausreichend
Anatomisches Risiko Niedrig
Ästhetisches Risiko Niedrig
Komplexität Niedrig
Risiko von Komplikationen Niedrig Risiko einer Perforation der Kieferhöhlenmembran bei Überbohrung
Belastungsprotokoll Frühbelastung Versorgung des Implantats nach 6 bis 8 Wochen
SAC-Einstufung Einfach
Tabelle 2. Restaurative SAC-Klassifikation eines einzelnen Molars, zu restaurieren mit einer zementierten Implantatkrone.
Einzelzah­ nersatz im Seitenzahn­ bereich Anmerkungen Einfach Anspruchsvoll Komplex
Intermaxillärer Abstand Abstand zwischen vorgesehener Implantatplattform und Gegenbezahnung Optimale Zahnhöhe ± 1 mm Zahnhöhe um ? 2 mm reduziert Wegen starker Elongation der Antagonisten ohne vorbereitende Therapie nicht restaurierbar
Mesiodistales Platzangebot (Prämolar) Platzangebot entspricht fehlendem Zahn ± 1 mm Platzangebot entspricht fehlendem Zahn plus mindestens 2 mm Wegen erheblichen Platzmangels (≤ 5 mm) ohne vorbereitende Therapie nicht restaurierbar
Mesiodistales Platzangebot (Molar) Platzangebot entspricht fehlendem Zahn ± 1 mm Platzangebot entspricht fehlendem Zahn ± mindestens 2 mm Wegen erheblichen Platzmangels (≤ 5 mm) ohne vorbereitende Therapie nicht restaurierbar
Zugänglichkeit Angemessen Eingeschränkt Implantatbehandlung wegen schlechter Zugänglichkeit nicht möglich
Belastungsprotokoll Bislang mangelnde wissenschaftliche Dokumentation für Verfahren zur Sofortversorgung und Sofortbelastung Konventionelle Belastung oder Frühbelastung Sofortbelastung
Ästhetisches Risiko Nachzulesen in Band 1 des ITI Treatment Guide (Ästhetische Risikoanalyse) Niedrig Mittelhoch Oberer erster Prämolar bei hohen ästhetischen Ansprüchen
Okklusale Parafunktion Hohes Risiko von Komplikationen für prothetische Versorgung Nicht vorhanden Vorhanden
Implantatgetragener provisorischer Zahnersatz Empfohlen Rand der Restauration < 3 mm apikal vom Gingivalsaum Rand der Restauration ≥ 3 mm apikal vom Gingivalsaum
Bei der Besprechung des Behandlungsplanes wurde die Patientin deutlich darauf hingewiesen, dass die Komplexität der Behandlung steigen könnte, sollte die Knochenhöhe geringer als erwartet ausfallen. Sie gab daraufhin ihre Einwilligung, sodass die Behandlung beginnen konnte.

Der Zahn wurde ohne Lappenbildung extrahiert, der Heilungsverlauf war problemlos. Nach 12 Wochen war das Weichgewebe verheilt und der Alveolarkamm orovestibulär nur geringfügig reduziert. Radiologisch war eine partielle Knochenfüllung festzustellen, jedoch war der vertikale Knochenabbau stärker fortgeschritten als ursprünglich angenommen. Die koronoapikale Knochenhöhe betrug laut Auswertung 6 mm. Also trat der alternative Plan einer Anhebung des Kieferhöhlenbodens mit Osteotomen in Kraft, um ein Implantat von 8 mm Länge einsetzen zu können. Die Patientin wurde informiert, dass diese Zusatzmaßnahme die chirurgischen Arbeiten erschweren und das Risiko einer Perforation der Kieferhöhlenschleimhaut erhöhen würde. Nach nochmaliger Anwendung des SAC-Schemas wurde der Fall auf komplex hochgestuft (Tabelle 3).

Tabelle 3. Chirurgische SAC-Klassifikation eines oberen Molars, nach Extraktion zu restaurieren mit implantatgetragener Einzelkrone.

Allgemeine Faktoren Analyse Anmerkungen
Medizinische Kontraindikationen Keine
Nikotinkonsum Nein
Wachstumssituation Nein
Lokale Faktoren Analyse Anmerkungen
Knochenangebot Ungenügend Anhebung des Kieferhöhlenbodens und Knochenaugmentation erforderlich. Ausreichende Knochenhöhe zur einzeitigen Durchführung der Implantation
Anatomisches Risiko Hoch Behandlung tangiert in die Kieferhöhle
Ästhetisches Risiko Niedrig
Komplexität Hoch Hohe Komplexität durch Anhebung des Kieferhöhlenbodens (in Osteotomtechnik) und Implantation im einzeitigen Verfahren
Risiko von Komplikationen Hoch Risiko einer Perforation der Kieferhöhlenschleimhaut
Belastungsprotokoll Frühbelastung Versorgung des Implantates nach 6 bis 8 Wochen
SAC-Einstufung Komplex
Nach Verabreichung eines Lokalanästhetikums wurden Volllappen an der vestibulären und palatinalen Seite von Regio 16 gebildet. Die intraoperative Beurteilung bestä-tigte, dass die orovestibuläre Knochenbreite für ein Implantat mit 4,8 mm enossalem Durchmesser ausreichte. Der Bohrstollen wurde mit immer stärkeren Spiralbohrern auf 5 mm Tiefe präpariert, bis eine Osteotomie von 4,2 mm Durchmesser vorlag, die anschließend apikal mit lokal entnommenen Knochenspänen aufgefüllt wurde. Nach Infraktur der Kortikalis am Kieferhöhlenboden mit Osteotomen erfolgte eine Überprüfung der Membran, um sicherzugehen, dass keine Perforation vorlag. Anschließend wurde das Implantat (Straumann Standard Wide Neck, SLA-Oberfläche, Durchmesser 4,8 mm, Länge 8 mm, Kragen 2,8 mm) bei guter Primärstabilität inseriert und mit einer 2 mm-Einheilkappe versehen.

Um die Einheilkappe wurden die Lappen adaptiert und mit Einzelknopfnähten verschlossen. An die Patientin ging die Empfehlung, eine Mundspüllösung (Chlorhexidin 0,2 %) anzuwenden und die Behandlungszone 2 Wochen lang nicht mechanisch zu reinigen. Die Heilung verlief ohne Probleme und endete mit der Osseointegration des Implantates (Abb. 2).

8 Wochen nach dem Eingriff begannen die restaurativen Arbeiten. Nach Befestigen eines Massivsekundärteils im Implantat wurde mit einer Übertragungskappe die Position des Implantatkragens samt Sekundärteil registriert. Bei einem späteren Termin wurde schließlich (nach Verifizieren von Passform, Okklusions-/Interdentalkontakten und Erscheinungsbild) die Krone zementiert. Die Patientin war mit dem Behandlungsergebnis zufrieden.

Bei der letzten Kontrolluntersuchung 9 Jahre nach dem ursprünglichen Eingriff präsentierten sich die periimplantären Gewebestrukturen gesund und die Knochenverhältnisse stabil (Abb. 3 a bis c).

Anmerkungen

Dieser Fall illustriert die chirurgische und restaurative SAC-Einstufung für den Ersatz eines oberen Molars. Die chirurgischen Arbeiten waren zunächst als einfach eingestuft worden. Der starke Knochenabbau nach Extraktion des Zahnes erhöhte jedoch die Komplexität der Behandlung. Diese Eventualität war mit der Patientin bereits vor Therapiebeginn besprochen worden. Trotz Hochstufung der chirurgischen Arbeiten wurde die Einstufung der restaurativen Arbeiten als einfach aufrechterhalten. Dank des gut positionierten Implantates kam die restaurative Behandlung plangemäß voran.

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Abb. 2 Einheilendes Implantat (Röntgenaufnahme).

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Abb. 3a bis c Definitive Krone und radiologischer Befund 9 Jahre nach dem Eingriff.

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6.3​ Beispiel für eine anspruchsvolle Behandlung (Ersatz eines oberen mittleren Schneidezahnes)

C. Evans, S. Chen

Eine 47-jährige Patientin wurde von ihrem Zahnarzt zur Konsultation überwiesen, nachdem ihr beim Bürsten immer wieder Blutungen an der vestibulären Seite von Zahn 21 aufgefallen waren. Schmerzen oder sonstige Beschwerden hatte sie nicht. Ein zuvor konsultierter Endodontologe hatte eine äußere zervikale Resorption diagnostiziert (Abb. 1). Da der Zahn als extraktionsreif gelten musste, wurden Möglichkeiten für seinen Ersatz erkundet. Der Patientin schwebte eine Implantatkrone vor.

Abgesehen von einer kleinen mesialen Kunststofffüllung war der betroffene Zahn 21 unrestauriert. Eine genauere Untersuchung offenbarte einen vestibulären Resorptionsdefekt, der sich problemlos sondieren ließ und unter den Gingivasaum reichte. Das rosafarbene Erscheinungsbild des zervikalen Schmelzes wies auf einen Dentinverlust hin, wie er für diese Läsionen charakteristisch ist (Abb. 2). Die angrenzenden Zähne waren restaurationsfrei, und der Lippenverlauf der Patientin blieb selbst beim voll entfalteten Lächeln niedrig. Der gingivale Biotyp war mittelstark, der dentale Formtyp viereckig. Die ästhetische Risikoanalyse ergab ein mittelhohes Risiko (Tabelle 1).

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Abb. 1 Ausgangssituation im Bereich von Zahn 21 (Röntgenaufnahme).

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Abb. 2 Klinische Ausgangssituation mit rosafarbenem Erscheinungsbild im zervikalen Bereich von Zahn 21.

Tabelle 1. Ästhetische Risikoanalyse.

Ästhetische Risikofaktoren Ausmaß des Risikos
Niedrig
Gesundheitszustand
Nikotinkonsum
Ästhetischer Anspruch des Patienten
Lippenverlauf
Gingivaler Biotyp
Dentaler Formtyp
Lokale Infektion
Knochenniveau an Nachbarzähnen
Restaurationsstatus der Nachbarzähne
Ausdehnung der Lücke
Anatomie der Weichgewebe
Anatomie des knöchernen Alveolarfortsatzes
Es gab geringfügige Indizien für eine Parafunktion. Zahn 21 war gegenüber dem kontralateralen Zahn um 0,5 bis 1,0 mm elongiert. Der Gingivasaum an Zahn 21 verlief unregelmäßig und lag etwa 0,5 mm weiter koronalwärts als an Zahn 11. Die Frontzähne zeigten eine geringe Farbhelligkeit bei starker Farbsättigung und mittelstarker Transluzenz.

Die Therapieoptionen wurden mit der Patientin besprochen. Die Wahl fiel auf eine implantatgetragene Krone zum Ersatz für Zahn 21. Der Fall wurde als anspruchsvoll eingestuft. Während der Implantatbehandlung sollte die Patientin eine temporäre herausnehmbare Teilprothese tragen.

Da die Wurzelform intakt war und keine apikale Infektion vorlag, fiel die Wahl für die chirurgische Behandlungsphase auf ein Typ- 1-Protokoll (Sofortimplantation). Die Implantation wurde so geplant, dass eine okklusale Verschraubung der Krone möglich war. Die Belastung des Implantates sollte in konventioneller Weise nach 3 Monaten Einheildauer erfolgen.

Das Vorhaben einer Sofortimplantation (Typ 1) mit einem lappenlosen Eingriff ist nach den chirurgischen SAC-Kriterien als komplex einzustufen (Tabelle 2).

Tabelle 2. Chirurgische SAC-Einstufung.

Allgemeine Faktoren Analyse Anmerkungen
Medizinische Kontraindikationen Keine
Nikotinkonsum Nein
Wachstumssituation Nein
Lokale Faktoren Analyse Anmerkungen
Knochenangebot Angemessen
Anatomisches Risiko Niedrig
Ästhetisches Risiko Mittelhoch
Komplexität Hoch Erhöhte Komplexität durch Sofortimplantation und lappenlosen Eingriff
Risiko von Komplikationen Hoch
Belastungsprotokoll Konventionell Versorgung des Implantats nach 12 Wochen
SAC-Einstufung Komplex
Die restaurative SAC-Einstufung ergibt sich aus der Tabelle zum vorliegenden Falltyp (Tabelle 3). Die Einstufung lautet demnach anspruchsvoll . Die Richtigkeit dieser Einstufung ergibt sich aus dem Umstand, dass die Mehrzahl aller relevanten Faktoren bei dieser Patientin in diese Kategorie fiel.

Nach minimal traumatischer Zahnextraktion wurde ein Implantat (Straumann Standard Plus, Regular Neck, SLA-Oberfläche, enossale Länge 10 mm) in räumlicher Optimallage dergestalt eingesetzt, dass ein direkter Schraubenzugang durch das Zingulum der definitiven Krone möglich war. Die Implantatschulter lag innerhalb der orovestibulären Komfortzone [Buser et al. 2004] und 2,5 mm apikal vom vorgesehenen Schleimhautsaum (Abb. 3 a und b).

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Abb. 3a und b Position des Implantates relativ zu den Nachbarzähnen und zum Gingivasaum.

Tabelle 3. Restaurative SAC-Einstufung.

Einzelzahner­ satz im Front­ zahnbereich Anmerkungen Einfach Anspruchsvoll Komplex
Intermaxilläre Lagebeziehung Horizontaler und vertikaler Überbiss mit Auswirkungen auf Restaurierbarkeit und Ästhetik Angle-Klasse I und III Angle-Klasse II/1 und II/2 Wegen schwerer Okklusionss-<br> törungen ohne vorbereitende Zusatztherapie nicht restaurierbar
Mesiodistales Platzangebot (oberer mittlerer Schneidezahn) Symmetrische Verhältnisse für den Behandlungserfolg wesentlich Symmetrie ± 1 mm zum kontralateralen Zahn Asymmetrie > 1mm
Mesiodistales Platzangebot (oberer seitlicher Schneidezahn oder Eckzahn) Symmetrie ± 1 mm zum kontralateralen Zahn Asymmetrie > 1mm
Mesiodistales Platzangebot (unterer Frontzahn) Symmetrie ± 1 mm zum kontralateralen Zahn Asymmetrie > 1mm
Belastungsproto-<br> koll Bislang mangelnde wissenschaftliche Dokumentation für Verfahren zur Sofortversorgung und Sofortbelastung Konventionelle Belastung oder Frühbelastung Sofortbelastung
Ästhetisches Risiko Nachzulesen in Band 1 des ITI Treatment Guide (Ästhetische Risikoanalyse) Niedrig Mittelhoch Hoch
Okklusale Parafunktion Risiko von Komplikationen am Zahnersatz, nicht für das Implantatüberleben Nicht vorhanden Vorhanden
Implantatgetra-<br> gener provisorischer Zahnersatz Empfohlen Rand der Restauration < 3 mm apikal vom Gingivasaum Rand der Restauration ≥ 3 mm apikal vom Gingivasaum
Zur Augmentation der vestibulären Schleimhaut wurde ein kleines Bindegewebetransplantat vestibulär eingelagert. Die Einheilung des Implantates erfolgte partiell gedeckt (Abb. 4).

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Abb. 4 Implantat nach Abschluss der Heilungsphase.

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Abb. 5 Gewebekontur nach der Heilungsphase.

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Abb. 6 Fertige Krone vor der Eingliederung.

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Abb. 7 Definitive Implantatkrone bei der Eingliederung. Modifiziertes Austrittsprofil zur Reduktion der weißlichen Gewebeverfärbung.

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Abb. 8 Implantatkrone nach Eingliederung (Röntgenaufnahme).

Vor Beginn der restaurativen Phase wurde ein zweiter chirurgischer Eingriff zum Einsetzen einer längeren Einheilkappe durchgeführt, der die nachfolgenden Arbeiten erleichtern sollte. Das Weichgewebe war optimal ausgeformt und offenbarte sehr gute Konturen (Abb. 5). Die guten Voraussetzungen (optimale Implantatposition, optimales Weichgewebevolumen, niedriger Lippenverlauf und mäßige Erwartungen der Patientin) machten ein Kronenprovisorium zur Ausformung der Übergangszone verzichtbar. Also wurde beschlossen, sofort zur definitiven Versorgung überzugehen.

Hierzu erfolgte zunächst eine Abformung auf Implantatniveau zur Herstellung eines Meistermodells. Das Implantat wurde mit einer verschraubten Abformkappe versehen und ein Zahnfilm angefertigt, um sicherzustellen, dass die Kappe vollständig saß. Als Komponenten für den Zahnersatz dienten ein synOcta-1,5-Sekundärteil (Straumann AG, Basel, Schweiz) und ein vorgefertigtes Goldgerüst. Der Zahnersatz selbst bestand in einer verschraubten Metallkeramikkrone mit optimalem Austrittsprofil (Abb. 6).

Das definitive Sekundärteil wurde mit 35 Ncm festgezogen, die Retentionsschraube mit 15 Ncm. Aufgrund der weißlichen Verfärbung des Weichgewebes musste das Austrittsprofil leicht reduziert werden (Abb. 7), sodass die weißliche Verfärbung auf ein Mindestmaß beschränkt blieb und innerhalb von 10 Minuten vollständig abklang. Die approximalen Kontaktpunkte wurden so angelegt, dass sie sich maximal 5 mm vom Knochenniveau des Nachbarzahnes befanden. Zahnfilme bestätigten den vollständigen Sitz der Krone (Abb. 8).

Um ein ausgewogenes Erscheinungsbild unter natürlichen Lichtverhältnissen zu gewährleisten, benötigte die definitive Krone an der Oberfläche etwas Malfarbe beim Glasurbrand. 18 Monate nach ihrer Eingliederung bildete sie mit den Nachbarzähnen und dem Weichgewebe ein harmonisches Gefüge (Abb. 9 a und b).

Anmerkungen

Dank der guten Diagnose und Planung sowie der ebenso kompetent wie penibel durchgeführten Therapie entwickelten sich keine nennenswerten Komplikationen. Auch wenn der Fall simpel erscheinen mag, waren die inhärenten Risiken der durchgeführten Arbeiten und die Komplexitäten der angewendeten Techniken so beträchtlich, dass eine chirurgische Einstufung als komplex und eine restaurative Einstufung als anspruchsvoll angemessen war.

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Abb. 9 a und b Zustand 18 Monate nach Eingliederung der Krone.

6.4​ Beispiel für eine komplexe ästhetische Behandlung (Sofortimplantation mit Sofortprovisorium)

F. Higginbottom, T. Wilson

Eine 35-jährige Patientin hatte in den Jugendjahren eine traumatische Wurzelfraktur erlitten. Der Zustand des betroffenen oberen mittleren Schneidezahnes war sehr schlecht. Die bindegewebige Verheilung dieser Fraktur hatte sich über die Jahre zwar als stabil erwiesen, letztendlich versagte sie jedoch. Der definitive Behandlungsplan umfasste die Extraktion des Zahnes und eine Implantation. Bei der Untersuchung des Zahnes im Hinblick auf die Extraktion stellte sich heraus, dass der crestale Knochen an der vestibulären Seite niedrig war und der Gingivasaum mit dem benachbarten mittleren Schneidezahn auf gleicher Höhe lag. Es stand zu befürchten, dass sich das Weichgewebe bei Entfernung des Zahnes stark verändern würde. Also wurde beschlossen, den Zahn kieferorthopädisch zu extrudieren und vor seiner Extraktion 1 Monat lang zu stabilisieren (Abb. 1 a bis c). Auf diese Weise konnte das Verhältnis zwischen Knochen und Weichgewebe relativ zum Nachbarzahn maximiert werden.

Die prätherapeutische Planung umfasste eine ästhetische Risikoanalyse sowie eine chirurgische und restaurative SAC-Einstufung. Die Tabellen 1 bis 3 geben einen Überblick über die Resultate.

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Abb. 1a bis c Kieferorthopädische Extrusion von Zahn 21 zum Optimieren der krestalen Knochenhöhe.

Tabelle 1. Ästhetische Risikoanalyse.

Ästhetische Risikofaktoren Ausmaß des Risikos
Niedrig
Gesundheitszustand
Nikotinkonsum
Ästhetischer Anspruch des Patienten
Lippenverlauf
Gingivaler Biotyp
Dentaler Formtyp
Lokale Infektion
Knochenniveau an Nachbarzähnen
Restaurationsstatus der Nachbarzähne
Ausdehnung der Lücke
Anatomie der Weichgewebe
Anatomie des knöchernen Alveolarfortsatzes
Tabelle 2. Chirurgische SAC-Einstufung.
Allgemeine Faktoren Analyse Anmerkungen
Medizinische Kontraindikationen Keine
Nikotinkonsum Nein
Wachstumssituation Nein
Lokale Faktoren Analyse Anmerkungen
Knochenangebot Angemessen
Anatomisches Risiko Niedrig
Ästhetisches Risiko Mittelhoch
Komplexität Hoch Erhöhte Komplexität durch Sofortimplantation und lappenlosen Eingriff
Risiko von Komplikationen Hoch
Belastungsprotokoll Sofortversorgung Gewisse Funktionsbelastung des Implantates
SAC-Einstufung Komplex
Tabelle 3: Restaurative SAC-Einstufung
Einzelzahn­ ersatz im Front­ zahnbereich Anmerkungen Einfach Anspruchsvoll Komplex
Intermaxilläre Lagebeziehung Horizontaler und vertikaler Überbiss mit Auswirkungen auf Restaurierbarkeit und Ästhetik Angle-Klasse I und III Angle-Klasse II/1 und II/2 Wegen schwerer Okklusionss-<br> törungen ohne vorbereitende Zusatztherapie nicht restaurierbar
Mesiodistales Platzangebot (oberer mittlerer Schneidezahn) Symmetrische Verhältnisse für den Behandlungserfolg wesentlich Symmetrie ± 1 mm zum kontralateralen Zahn Asymmetrie > 1mm
Mesiodistales Platzangebot (oberer seitlicher Schneidezahn oder Eckzahn) Symmetrie ± 1 mm zum kontralateralen Zahn Asymmetrie > 1mm
Mesiodistales Platzangebot (unterer Frontzahn) Symmetrie ± 1 mm zum kontralateralen Zahn Asymmetrie > 1mm
Belastungsprotokoll Bislang mangelnde wissenschaftliche Dokumentation für Verfahren zur Sofortversorgung und Sofortbelastung Konventionelle Belastung oder Frühbelastung Sofortbelastung
Ästhetisches Risiko Nachzulesen in Band 1 des ITI Treatment Guide (Ästhetische Risikoanalyse) Niedrig Mittelhoch Hoch
Okklusale Parafunktion Risiko von Komplikationen am Zahnersatz, nicht für das Implantatüberleben Nicht vorhanden Vorhanden
Implantatgetragener provisorischer Zahnersatz Empfohlen Rand der Restauration < 3 mm apikal vom Gingivasaum Rand der Restauration ≥ 3 mm apikal vom Gingivasaum
Die Analysen erbrachten, dass der Fall ein mittelhohes ästhetisches Risiko aufwies und die SAC-Einstufung aus chirurgischer und restaurativer Sicht komplex lauten musste.

Der Zahn wurde entfernt und in einem lappenlosen Eingriff per Sofortimplantation ersetzt (Straumann Standard Plus, Regular Neck, SLA-Oberfläche, enossale Länge 12 mm (Straumann AG, Basel, Schweiz)). Die Implantation hinterließ einen horizontalen Defekt, der mit Hartund Weichgewebe sowie einem Schmelzmatrixderivat (Emdogain) augmentiert wurde. Anschließend wurde ein Massivsekundärteil von Hand festgezogen und mit einem Kronenprovisorium ohne Funktionskontakte versorgt (Abb. 2 a bis c).

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Abb. 2a bis c Sofortprovisorium zum Zeitpunkt der Implantation und nach Primärheilung.

Das Implantat konnte 12 Wochen einheilen, ohne dass Komplikationen zu verzeichnen waren. Die restaurativen Arbeiten begannen mit einer Abformung auf Implantatniveau. Ferner wurde ein neues Provisorium auf einem Massivsekundärteil eingegliedert (Abb. 3 a und b). Die definitive Metallkeramikkrone wurde auf einem synOcta-Sekundärteil (Straumann AG, Basel, Schweiz) und einem individuellen Gussobjekt als Mesokonstruktion errichtet (Abb. 4 a und b).

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Abb. 3 a und b Entwicklung der übergangszone mit einem neuen Provisorium.

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Abb. 4 a und b Individuelle Mesokonstruktion und definitive zementierte Krone in situ.

Die Kontrolluntersuchung nach 12 Monaten offenbarte ein stabiles Ergebnis (Abb. 5 a und b).

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Abb. 5 a und b Definitives Resultat nach 12 Monaten Funktionsdauer.

Anmerkungen

Die Arbeiten im Rahmen dieser Behandlung waren hochkomplex und bargen eine mittelhohes bis hohes Risiko von Komplikationen. Somit musste die SAC-Einstufung aus chirurgischer und restaurativer Sicht komplex lauten. Dennoch lassen sich in solchen Fällen gute Resultate erzielen. Voraussetzungen hierfür sind eine sorgfältige Beurteilung und Indikationsstellung sowie die Aufbietung von beträchtlicher Kompetenz und Erfahrung.

6.5​ Beispiel für eine komplexe Behandlung(teilbezahnter Kiefer)

W. Martin, J. Ruskin

Eine Patientin mittleren Alters mit ausgedehnter Lücke in der Oberkieferfront war unglücklich mit ihrem Lächeln sowie mit der Tatsache, dass sie ihre Teilprothese jede Nacht herausnehmen musste. Ihr Interesse galt festsitzenden Alternativen zum Ersatz dieser fehlenden Zähne.

Die Angaben der Patientin zur Anamnese waren unauffällig. Den Verlust der oberen Schneidezähne 12, 11, 21 und 22 erklärte sie mit traumabedingten Frakturen. Nach Versagen der überkronten Restzahnstrukturen mussten diese schließlich extrahiert werden. In der Ambulanz erschien sie mit einer (funktionell und ästhetisch) angemessenen Teilprothese auf den oberen Schneidezähnen (Abb. 1). Ihr Lippenverlauf beim voll entfalteten Lächeln war hoch.

Es lag keine systemische Erkrankung vor, und die Patientin war Nichtraucherin. Ihren Angaben zufolge hatte sie auch nie an Bruxismus oder Kiefergelenksschmerzen gelitten. Die klinische Untersuchung der Restbezahnung erbrachte, dass sich das Okklusionsschema im normalen Rahmen befand und eine gesunde Bezahnung mit guter parodontaler Stützung vorlag. Die Patientin betrieb eine ausgezeichnete Mundhygiene, es gab keine Anzeichen für Plaque oder Gingivitis. Sie hatte beruflich mit Zahnmedizin zu tun und wusste, welche Behandlungsalternativen zur Verfügung standen. Diese Kenntnisse hatten sie auch zu ihrem Besuch in der Klinik veranlasst, um Erkundigungen zu den Möglichkeiten einer implantatprothetischen Lösung einzuholen.

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Abb. 1 Frontalansicht mit herausnehmbarer Teilprothese.

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Abb. 2 Frontalansicht der Mehrfachlücke (Regio 12 bis 22).

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Abb. 3 Okklusale Ansicht der ausgedehnten Lücke (Regio 12 bis 22).

Die Beurteilung der großen frontalen Lücke ergab ein ausreichendes inter- und intramaxilläres Platzangebot zur restaurativen Behandlung mit vier Frontzähnen. Das Weichgewebeniveau im Lückenbereich (Regio 12 bis 22) lag weiter koronalwärts als der Gewebesaum an den vorgesehenen Restaurationen, während die lokale Knochenbreite für ein optimales Austrittsprofil der vorgesehenen Zähne nicht ausreichte (Abb. 2 und 3). Eine Röntgenauswertung bestätigte die angemessene Knochenhöhe im zahnlosen Bereich und die gute parodontale Stützung der Nachbarzähne 13 und 23 (Abb. 4). Die Radioluzenzen in den Regionen 12 und 22 waren das Ergebnis von früheren Wurzelspitzenresektionen. Tabellen 1 bis 3 illustrieren die restaurativen und chirurgischen Risiken bei diesem Behandlungsfall.

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Abb. 4 Übersicht über die Kieferfront (begrenzte Panoramaaufnahme).

Tabelle 1. Ästhetische Risikoanalyse.

Ästhetische Risikofaktoren Ausmaß des Risikos
Niedrig
Gesundheitszustand
Nikotinkonsum
Ästhetischer Anspruch des Patienten
Lippenverlauf
Gingivaler Biotyp
Dentaler Formtyp
Lokale Infektion
Knochenniveau an Nachbarzähnen
Restaurationsstatus der Nachbarzähne
Ausdehnung der Lücke
Anatomie der Weichgewebe
Anatomie des knöchernen Alveolarfortsatzes
Tabelle 2. Restaurative Risikofaktoren.
Kriterium Risiko oder Schwierigkeitsgrad
Niedrig
Orale Situation
Allgemeine Mundgesundheit
Zustand der angrenzenden Zähne
Ursache für Zahnverlust
Restauratives Volumen
Intermaxillärer Abstand
Mesiodistales Platzangebot
Prothetische Spannweite
Volumen und Beschaffenheit des zahnlosen Sattels
Okklusion
Okklusionsschema
Beteiligung an der Okklusion
Okklusale Parafunktion
Provisorischer Zahnersatz
Während der Einheilphase des Implantats
Implantatgetragene Provisorien
Belastungsprotokoll
Materialien/Herstellung
Erhaltungsaufwand
Tabelle 3. Chirurgische SAC-Einstufung.
Allgemeine Faktoren Analyse Anmerkungen
Medizinische Kontraindikationen Keine
Nikotinkonsum Nein
Wachstumssituation Nein
Lokale Faktoren Analyse Anmerkungen
Knochenangebot Defizitär Horizontale Knochenaugmentation in separatem Primäreingriff erforderlich (autologer kortikospongiöser Knochenblock)
Anatomisches Risiko Niedrig
Ästhetisches Risiko Hoch Ergebnis der ästhetischen Risikoanalyse
Komplexität Hoch Erhöhte Komplexität durch Sofortimplantation und lappenlosen Eingriff
Risiko von Komplikationen Hoch Implantationen im mehrzeitigen Verfahren. Hohes Risiko von chirurgischen Komplikationen mit dem Knochentransplantat und Morbidität an der Entnahmestelle. Möglichkeit einer deutlichen komplikationsbedingten Beeinträchtigung der Therapieergebnisse.
Belastungsprotokoll Konventionelle Belastung oder Frühbelastung
SAC-Einstufung Komplex
Es wurden mehrere Alternativen zur Versorgung mit festsitzendem Zahnersatz unterbreitet. Eine konventionelle Brücke lehnte die Patientin wegen der hierzu notwendigen Präparation der Zähne 13 und 23 ab. Implantatgetragener Zahnersatz wurde in mehreren Varianten vorgeschlagen, alle mit Durchführung einer horizontalen Knochenaugmentation vor den Implantationen. Benachbarte Implantate zur Behandlung von ausgedehnten Lücken bergen grundsätzlich ein hohes ästhetisches Risiko, weil das Verhalten der Gewebestrukturen (Hart- und Weichgewebe) zwischen den Implantaten weder steuerbar noch absehbar ist. Zur Positionierung der Implantate in der betroffenen Zone gab es mehrere Alternativen, jede davon mit eigenen Stärken und Schwächen (Abb. 5 bis 7). Die Risiken wurden mit der Patientin lange und detailliert besprochen. Sie entschied sich letztlich für die Variante mit vier einzelnen Zähnen. Im Rahmen der Behandlung wurden Implantate in Regio 12, 11, 21 und 22 eingesetzt. Nach heutigem Stand würde man eine Behandlung dieses Ausmaßes mit Implantaten auf Knochenniveau (Bone-Level-Implantaten) durchführen, die den Alveolarkamm besser erhalten und zugleich die Kontrolle über das Austrittsprofil verbessern (Abb. 8).

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Abb. 5 Viergliedrige festsitzende Prothetik mit distalen Freiendgliedern (Implantate in Regio 11 und 21).

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Abb. 6 Viergliedrige Brücke (Implantate in Regio 12 und 22).

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Abb. 7 Vier Einzelkronen (Implantate in Regio 12, 11, 21 und 22).

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Abb. 8 Vier Einzelkronen (Bone-Level-Implantate in Regio 12, 11, 21 und 22).

Tabelle 4. Restaurative SAC-Einstufung.

Mehrfachlücken im Frontzahn­ bereich Anmerkungen Unkompliziert Fortgeschritten Komplex
Ästhetisches Risiko Nachzulesen in Band 1 des ITI Treatment Guide (Ästhetische Risikoanalyse) Niedrig Mittelhoch Hoch
Intermaxilläre Lagebeziehung Horizontaler und vertikaler Überbiss mit Auswirkungen auf Restaurierbarkeit und Ästhetik Klasse I und III Klasse II/1 und II/2 Wegen schwerer Okklusionsstörun-<br> gen ohne vorbereitende Zusatztherapie nicht restaurierbar
Mesiodistales Platzangebot Ausreichend zum Ersetzen der fehlenden Zähne Ungenügend zum Ersetzen aller fehlenden Zähne Ersatz für alle fehlenden Zähne ohne Zusatzbehand-<br> lung nicht möglich
Okklusion/ Artikulation Harmonisch Unregelmäßig ohne Korrekturbe-<br> darf Notwendige Modifikationen an der Okklusion
Temporärer Zahnersatz in der Einheilphase Herausnehmbar Festsitzend
Implantatget-<br> ragener provisorischer Zahnersatz Empfohlen Restaurations-<br> rand <3 mm apikal vom Gingivasaum Restaurations-<br> rand ≥ 3 mm apikal vom Gingivasaum
Okklusale Parafunktion Risiko von Komplikationen nicht für das Implanta-<br> tüberleben, sondern beim Zahnersatz Nicht vorhanden Vorhanden
Belastungs-<br> protokoll Derzeit ungenügende Daten zur Sofortversorgung und Sofortbelastung Konventionelle Belastung oder Frühbelastung Sofortbelastung
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Abb. 9 Knochendefizit vor Augmentation mit allogenem Material (Frontalansicht).

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Abb. 10 Konfiguration der Anproben (Frontalansicht).

Die vorgesehene Behandlung hatte nach dieser Beurteilung einen hohen Schwierigkeitsgrad. Die normative SAC-Einstufung aus chirurgischer und restaurativer Sicht lautete komplex. Laut der restaurativen SAC-Klassifikation für Mehrfachlücken im Frontzahnbereich (siehe Kapitel 5.5) barg der Fall ein hohes ästhetisches Risiko, bot aber andererseits eine optimale Lagebeziehung zwischen den Kiefern bei angemessenem intermaxillärem Platzangebot. Das einzige Zusatzrisiko aus dieser Tabelle bestand darin, dass die vorgesehenen Implantatschultern > 3 mm apikalwärts vom späteren Gingivasaum zu liegen kommen würden (Tabelle 4). Das Knochenangebot für die Implantationen musste für optimale Implantationen nach restaurativen Gesichtspunkten als unzureichend gelten. Dieses Ziel konnte nur über die Augmentation von Hartgewebe erreicht werden. Das anatomische Risiko der vorgesehenen Arbeiten sowie ihre Komplexität und das Risiko von Komplikationen mussten jeweils als mittelhoch gelten.

Erste Therapiephase: Diese Phase galt der Behebung des horizontalen Knochendefizites. Hierzu wurde eine Onlay-Osteoplastik mit alloplastischem Material aufgelagert und mit einer resorbierbaren Membran abgedeckt (Abb. 9 und 10). Während der Heilungsphase sorgte ein herausnehmbares Prothesenprovisorium für funktionsgerechte und ästhetische Verhältnisse, wobei sorgfältig auf die vollständige Entlastung des Augmentats geachtet wurde.

Zweite Therapiephase: Diese Phase umfasste eine Wachsmodellation, das Herstellen einer chirurgischen Schablone und das Einsetzen von vier Implantaten nach optimalen restaurativen Gesichtspunkten (Abb. 11 bis 13). Die Einheilung der Implantate erfolgte gedeckt, um in Hinblick auf eine bessere Manipulation bei den restaurativen Arbeiten möglichst viel Weichgewebe zu erhalten.

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Abb. 11 Frontalansicht mit vertikaler chirurgischer Schablone.

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Abb. 12 Frontalansicht mit chirurgischer Führungsschablone.

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Abb. 13 Frontalansicht mit vertikaler Schablone zur Illustration der optimalen Implantatpositionen.

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Abb. 14 Frontalansicht der Kronenprovisorien zur Illustration der interdentalen Gewebedefizite.

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Abb. 15 Röntgenaufnahmen der Implantatregion 12 bis 22.

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Abb. 16 Postoperative Ansicht des bogenförmigen koronalen Verschiebelappens.

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Abb. 17 Zustand 1 Woche nach dem Eingriff.

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Abb. 18 Kronenprovisorien nach Modifikation.

Dritte Therapiephase: Diese Phase offenbarte deutlich die Komplexität der Behandlung. Nach 6 Wochen Einheilung wurden durch Schnittführung in der Mitte des Alveolarkamms die Implantate freigelegt und sofort mit Kronenprovisorien versorgt. Um die Bildung von Interdentalpapillen anzuregen, wurde den Weichgewebekonturen besondere Beachtung geschenkt. Defizite im Interdentalgewebe waren nach 8 Wochen Heilungsdauer immer noch vorhanden (Abb. 14). Zahnfilme offenbarten das Knochenniveau im Bereich der Implantate (Abb. 15).

Nach sorgfältiger klinischer Beurteilung der Gewebedefizite im Vergleich zu den Proportionen der Kronenprovisorien zog man zur Wiederherstellung von optimalen ästhetischen Verhältnissen zwei weitere Eingriffe in Betracht. Der erste Eingriff bestand in der Bildung eines bogenförmigen koronalen Verschiebelappens, unterstützt durch ein Bindegewebetransplantat. Zweck dieser Maßnahme war die Beseitigung der interdentalen Gewebedefizite durch Verlagerung von Gewebe (Abb. 16 und 17). Nach 4 Wochen Heilungsdauer wurden die Kronenprovisorien im Hinblick auf optimale Austrittsprofile modifiziert (Abb. 18).

Die Provisorien blieben 8 Wochen lang unter Funktionsbelastung. Der nachfolgende Termin diente der Beurteilung der Lachlinie und Zahnproportionen. Die Entscheidung lautete, dass für eine harmonische Lachlinie längere Zähne notwendig waren. Übrigens wurde diese Erkenntnis erst durch das erfolgreiche Resultat der Lappenverschiebung möglich. Die Interdentalräume zwischen den Implantatkronen hatten sich auch koronal des vestibulären Schleimhautsaumes mit Gewebe gefüllt. Ziel des zweiten chirurgischen Eingriffs war eine Korrektur der Gewebesaumpositionen. Gingivoplastische Maßnahmen wurden hierzu mit Modifikationen an den Implantatkronen kombiniert (Abb. 19). Nach weiteren 4 Wochen Heilungsdauer wurden die Kronenprovisorien erneut beurteilt und für akzeptabel befunden. Also konnte zur Herstellung der definitiven Kronen übergegangen werden (Abb. 20).

Vierte Therapiephase: Diese Phase begann mit der definitiven Abformung. Der Herstellungsprozess umfasste individuelle Sekundärteile unter Verwendung von Keramik zur Erzeugung der Austrittsprofile und Vollkeramikkronen aus Zirkonoxid. Bei der Eingliederung der definitiven Kronen konnten die (von den Provisorien ausgeformten) Übergangszonen begutachtet werden (Abb. 21). Die individuellen Sekundärteile wurden mit 35 Ncm festgezogen und mit Watte sowie Cavit (3M ESPE, St. Paul, MN, USA) verschlossen. Befestigt wurden die Kronen mit definitivem kunststoffmodifiziertem Zement (Abb. 22 und 23). 6 Monate später konnten die Gewebekonturen begutachtet werden. Das ästhetische Resultat der Behandlung war akzeptabel (Abb. 24 bis 27).

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Abb. 19 Zustand nach dem gingivoplastischen Eingriff und vor Eingliederung der Kronenprovisorien

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Abb. 20 Kronenprovisorien nach 4 Wochen Heilungsdauer.

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Abb. 21 Übergangszone rund um die Implantate (Regio 12 bis 22).

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Abb. 22 Individuelle Sekundärteile.

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Abb. 23 Zustand nach Eingliederung der Implantatkronen.

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Abb. 24 Implantatkronen nach 6 Monaten (Frontalansicht).

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Abb. 25 Implantatkronen nach 6 Monaten (okklusale Ansicht).

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Abb. 26 Lächelnde Patientin nach 6 Monaten..

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Abb. 27 Röntgenaufnahmen nach 6 Monaten.

Die Autoren danken Dr. N. DeTure und Mr. M. Jim für deren Mitwirkung bei der Behandlung dieser Patientin und für den beträchtlichen Beitrag, den sie zum Erfolg der Behandlung geleistet haben.

Anmerkungen

Der hier beschriebene Fall veranschaulicht die Komplexität von Diagnose und Planung bei hohen ästhetischen Erwartungen und schwierigen klinischen Gegebenheiten. Trotz penibler Vorgehensweise bei der Planung wie bei den chirurgischen und restaurativen Arbeiten musste der Behandlungsplan abgeändert werden, um ein zufriedenstellendes Resultat erzielen zu können. Diese Notwendigkeiten ergaben sich zum größten Teil aus den Zwischenergebnissen einzelner Behandlungsschritte. Wenngleich die Tabellen zur SAC-Einstufung bei der Beurteilung der ursprünglichen Komplexität halfen, darf man nicht übersehen, dass Implantatbehandlungen nicht nur geplant werden, sondern sich auch entwickeln, sodass die therapeutische Komplexität immer wieder neu zu beurteilen ist. Der vorliegende Fall illustriert eine Situation, in der das Behandlungsergebnis vom Gelingen der diversen therapeutischen Zwischenschritte abhing, die in der Planungsphase nicht ohne weiteres absehbar waren. Diese Unwägbarkeiten, die Komplexität der Arbeiten und das Risiko von Komplikationen machen eine Einstufung solcher Szenarien als komplex erforderlich.

6.6​ Beispiel für eine komplexe Behandlung(zahnloser Kiefer)

D. Morton, Z. Rashid, A. Boeckler, H. Hayashi

Ein älterer Patient klagte über Zahnlockerung und Schmerzen. Außerdem war er besorgt, dass sein Aussehen zunehmend litt und die Kaufunktion beeinträchtigt war. Die Angaben des Patienten zur Anamnese waren unauffällig. Der Patient war teilbezahnt (Abb. 1 a bis e). Den Zustand seiner Zähne führte er weniger auf die eigene Mundhygiene als vielmehr auf die zahnmedizinische Versorgung in seinem Heimatland zurück. Die Restbezahnung offenbarte eine unharmonische Okklusionsebene mit verlagerten Zähnen und Kariesbefall. Der Patient hatte in der Vergangenheit eine schlechte Mundhygiene betrieben und litt an einer chronisch fortgeschrittenen Parodontitis. Herausnehmbare Teilprothesen vertrug er nur kurzzeitig. Die radiologische Untersuchung bestätigte den fortgeschrittenen Knochenabbau und den schlechten Zustand der Restbezahnung (Abb. 2).

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Abb. 1a Ausgangssituation (Frontalansicht).

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Abb. 1b Ausgangssituation im Oberkiefer (okklusale Ansicht).

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Abb. 1c Ausgangssituation im Unterkiefer (okklusale Ansicht).

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Abb. 1d Ausgangssituation (Seitenansicht von rechts). Abb. 1e Ausgangssituation (Seitenansicht von links).

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Abb.1e 2 Ausgangssituation im Überblick (Orthopantomogramm).

Der Patient war frei von systemischen Erkrankungen und Nichtraucher. Er litt an Bruxismus, hatte aber in der Gesichtsmuskulatur und den Kiefergelenken keine Schmerzen. Er klagte hauptsächlich über schmerzende und gelockerte Zähne. Ferner war er unzufrieden mit den bestehenden ästhetischen und funktionellen Beeinträchtigungen. Seine Erwartungen an die Behandlung waren realistisch.

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Abb. 2 Ausgangssituation im überblick (Orthopantomogramm).

Es wurden drei Behandlungsalternativen vorgeschlagen: definitive Vollprothesen, Deckprothesen auf Implantaten und Metallkunststoffbrücken auf Implantaten. Aufgrund der eher schlechten Erfahrungen mit herausnehmbarer Prothetik entschied sich der Patient für die Variante mit dem festsitzenden Zahnersatz.

Die erste Therapiephase umfasste die Extraktion der Restbezahnung und die Herstellung einer herausnehmbaren provisorischen Vollprothese pro Kiefer. Anschließend vergingen bis zu den Implantationen 4 Monate, in denen das Hart- und Weichgewebe ausheilen konnte. In dieser Übergangsphase äußerte der Patient immer wieder seine Unzufriedenheit mit den herausnehmbaren Prothesen und klagte über Platzmangel in Ruheposition. Die Tabellen 1 bis 5 zeigen die Ergebnisse der individuellen Risikoanalyse.

Tabelle 1. Ästhetische Risikoanalyse.

Ästhetische Risikofaktoren Ausmaß des Risikos
Niedrig
Gesundheitszustand
Nikotinkonsum
Ästhetischer Anspruch des Patienten
Lippenverlauf
Gingivaler Biotyp
Dentaler Formtyp
Lokale Infektion
Knochenniveau an Nachbarzähnen
Restaurationsstatus der Nachbarzähne
Ausdehnung der Lücke
Anatomie der Weichgewebe
Anatomie des knöchernen Alveolarfortsatzes
Tabelle 2. Chirurgische SAC-Einstufung.
Allgemeine Faktoren Analyse Anmerkungen
Medizinische Kontraindikationen Keine
Nikotinkonsum Nein
Wachstumssituation Nein
Lokale Faktoren Analyse Anmerkungen
Knochenangebot Ausreichend
Anatomisches Risiko Hoch Beeinträchtigung der Kieferhöhle und/oder des N. alveolaris inferior
Ästhetisches Risiko Mittelhoch
Komplexität Hoch Hohe Komplexität durch Anhebung des Kieferhöhlenbodens (in Osteotomtechnik) und Implantation im einzeitigen Verfahren
Risiko von Komplikationen Hoch Risiko einer Perforation der Kieferhöhlenschleimhaut
Belastungsprotokoll Frühbelastung Versorgung des Implantates nach 6 bis 8 Wochen
SAC-Einstufung Komplex
Tabelle 3. Restaurative Risikofaktoren.
Kriterium Schwierigkeitsgrad
Niedrig
Orale Situation
Allgemeine Mundgesundheit
Zustand der angrenzenden Zähne
Ursache für Zahnverlust
Restauratives Volumen
Intermaxillärer Abstand
Mesiodistales Platzangebot
Prothetische Spannweite
Volumen und Beschaffenheit des zahnlosen Sattels
Okklusion
Okklusionsschema
Beteiligung an der Okklusion
Okklusale Parafunktion
Provisorischer Zahnersatz
Während der Einheilphase des Implantats
Implantatgetragene Provisorien
Belastungsproto-<br> koll
Materialien/<br> Herstellung
Erhaltungsaufwand
Tabelle 4. SAC-Entscheidungsmatrix zur Rehabilitation des Oberkiefers.
Zahnloser Ober­ kiefer (festsitzend) Anmerkungen Einfach Anspruchsvoll Komplex
Intermaxillärer Abstand Abstand zwischen geplanter Implantatplattform und Gegenbezahnung Hinweis: Größerer Platzbedarf für Hybridbrücken Durchschnittlich Eingeschränktes Platzangebot für angemessene Brücke
Zugänglichkeit Gut Eingeschränkt
Belastungsprotokoll Derzeit ungenügende Daten zur Sofortversorgung und Sofortbelastung Konventionelle Belastung oder Frühbelastung Sofortbelastung
Ästhetisches Risiko Nachzulesen in Band 1 des ITI Treatment Guide (Ästhetische Risikoanalyse) Niedrig Mittelhoch/Hoch
Temporärer Zahnersatz in der Einheilphase Herausnehmbar Festsitzend
Okklusale Parafunktion Risiko von Komplikationen nicht für das Implantatüberleben, sondern beim Zahnersatz Nicht vorhanden Vorhanden
Okklusion Frontzahnführung Keine Frontzahnführung
Tabelle 5. SAC-Entscheidungsmatrix zur Rekonstruktion des Unterkiefers.
Zahnloser Ober­ kiefer (festsitzend) Anmerkungen Einfach Anspruchsvoll Komplex
Intermaxillärer Abstand Abstand zwischen geplanter Implantatplattform und Gegenbezahnung Hinweis: Größerer Platzbedarf für Hybridbrücken Durchschnittlich Zu groß (Probleme mit mechanischer Hebelwirkung) oder zu klein (Platzbedarf für Komponenten)
Belastungsprotokoll Derzeit ungenügende Daten zur Sofortversorgung und Sofortbelastung Konventionelle Belastung oder Frühbelastung Sofortbelastung
Ästhetisches Risiko Nachzulesen in Band 1 des ITI Treatment Guide (Ästhetische Risikoanalyse) Niedrig Mittelhoch/hoch
Temporärer Zahnersatz in der Einheilphase Herausnehmbar Festsitzend
Okklusale Parafunktion Risiko von Komplikationen nicht für das Implantatüberleben, sondern beim Zahnersatz Nicht vorhanden Vorhanden
Okklusion Frontzahnführung Keine Frontzahnführung
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Abb. 3 a In der Oberkieferprothese verschlüsselte Implantatpositionen.

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Abb. 3 b In der Unterkieferprothese verschlüsselte Implantatpositionen.

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Abb. 4 a Brückenprovisorium für den Oberkiefer.

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Abb. 4 b Brückenprovisorium für den Unterkiefer.

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Abb. 4 c Brückenprovisorien in situ (Frontalansicht).

SAC-Einstufung

Die vorgesehene Behandlung hatte nach dieser Beurteilung einen hohen Schwierigkeitsgrad. Die SAC-Einstufung aus chirurgischer und restaurativer Sicht lautete komplex . Das Knochenangebot für die Implantationen wurde in beiden Kieferbögen für angemessen erachtet. Allerdings rechtfertigte der Behandlungsplan mit festsitzender Prothetik (zumal im Hinblick auf den Oberkiefer) eine chirurgische Einstufung als komplex . Bedenken herrschten insbesondere zu den Implantatpositionen (zumal diese kompatibel mit den vorgesehenen Zähnen sein sollten) und zum intermaxillären Platzangebot.

Bereits die klinischen und technischen Anforderungen an Komplettbrücken rechtfertigten eine Einstufung der restaurativen Arbeiten als komplex . Erschwerend hinzu kamen der Bruxismus des Patienten und die Anforderungen an die Stabilität des Zahnersatzes gegen intraorale Kräfte. Wahrscheinlich waren auch Komplikationen im Zusammenhang mit dem eingeschränkten Platzangebot für restaurative Materialien und die voraussichtlich eingeschränkte Hygiene durch den Patienten. Alle diese Gründe sprachen umso mehr für eine restaurative Einstufung als komplex .

Die Implantationen erfolgten unter Anwendung von Schablonen, die als Duplikate der provisorischen Prothese hergestellt worden waren. Um zu testen, ob der Patient den festsitzenden Zahnersatz vertragen würde, wurden die bestehenden Prothesen zur Verschlüsselung der Implantatpositionen herangezogen (Abb. 3 a und b) und anschließend zu provisorischen Kunststoffbrücken umgearbeitet (Abb. 4 a bis c). Anhand dieser Brückenprovisorien konnten Behandler und Patient das vorgesehene Behandlungsresultat in ästhetischer und funktioneller Hinsicht beurteilen. Der intermaxilläre Platzmangel erwies sich dabei ebenso als unvorteilhaft wie die Unfähigkeit des Patienten zur Durchführung der notwendigen Hygiene am Zahnersatz.

Definitive Behandlung

Auch wenn nicht alle Bedenken hinsichtlich der Erreichbarkeit eines optimalen Ergebnisses ausgeräumt werden konnten, wurden definitive Metallkunststoffbrücken angefertigt. Unter Verwendung von Abformkappen und syn-Octa-Positionierzylindern (Straumann AG, Basel, Schweiz) erfolgten Abformungen auf Implantatniveau (Abb. 5 a und b). Auf dieser Grundlage wurden Modelle in Superhartgips (Typ IV) gegossen und einartikuliert. Zur Bestätigung der vorgesehenen Bisshöhe und ästhetischen Verhältnisse wurde eine Aufstellung des Zahnersatzes einprobiert (Abb.6).

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Abb. 5a Oberkieferbogen.

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Abb. 5b Unterkieferbogen.

Nachdem der Patient diese gutgeheißen hatte, wurden die Gerüste hergestellt und zur Kontrolle der Passgenauigkeit einprobiert (Abb. 7 a und b).

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Abb. 6 Anprobe der Brückenaufstellungen (Frontalansicht).

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Abb. 7a Oberkiefergerüst.

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Abb. 7b Unterkiefergerüst.

Trotz gegenteiliger Bemühungen wiesen die Innenfläche der beiden Gerüste (Oberkiefer und Unterkiefer) Konkavitäten auf (Abb. 8 a und b). Diese waren die Folge des intermaxillären Platzmangels, und der Patient wurde darüber informiert, dass dies aus hygienischer Sicht nicht optimal war.

Anschließend wurden die definitiven Brücken hergestellt, Die künstlichen Zähne wurden hierzu mit Kunststoff am jeweiligen Gerüst befestigt. Mit dem ästhetischen und funktionalen Ergebnis war der Patient vorerst zufrieden (Abb. 9 a bis d).

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Abb. 8a Innenfläche des Oberkiefergerüstes.

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Abb. 8b Innenfläche des Unterkiefergerüstes.

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Abb. 9a Definitive Metallkunststoffbrücken.

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Abb. 9b Frontalansicht.

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Abb. 9c Seitenansicht von rechts.

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Abb. 9d Seitenansicht von links.

In den Monaten nach Eingliederung der Brücken traten diverse Komplikationen auf. Einzelne Zähne frakturierten. Der Patient hatte Schwierigkeiten mit der Mundhygiene und ein unangenehmes Gefühl wegen des interokklusalen Platzmangels in Ruheposition. Zwar hatte man diese Probleme vorausgesehen und konnte sie auch bewältigen. In Summe jedoch entwickelten sie sich zu einer Nervenbelastung für Patienten wie Behandler.

Solche Komplikationen sind bei Rehabilitationen dieser Art nicht ungewöhnlich. Platz wird nicht nur zur ästhetischen und funktionsgerechten Gestaltung der künstlichen Zähne benötigt, sondern auch für ausreichend dimensionierte Metallgerüste und den Befestigungskunststoff. Nach detaillierten Diskussionen mit dem Patienten wurde beschlossen, dass die bestehenden Brücken am besten durch Metallkeramikbrücken ersetzt werden sollten.

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Abb. 10 Konfiguration der Anproben (Frontalansicht).

Diese hatten einen geringeren Platzbedarf und dem Patienten würde die reduzierte Bisshöhe mit Wiederherstellung des Platzangebotes in Ruheposition voraussichtlich angenehmer sein. Außerdem konnten die Metallgerüste so erweitert werden, dass sie bis in die Okklusionsflächen der Seitenzähne reichten, was die Festigkeit und Langlebigkeit der Brücken erhöhen und die intermaxillären Lagebeziehungen weiter verbessern würde. Nicht zuletzt herrschten dank der nun reduzierten Ausführung der künstlichen (die Schleimhaut überdeckenden) Zahnersatzbasis im Bereich der Zwischenglieder auch bessere Voraussetzungen für eine gute Hygiene.

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Abb. 11a Pfeilerreplikate aus Kunststoff.

Die vorgesehene ästhetische Anordnung wurde wiederum in Kunststoff einprobiert, um sicherzustellen, dass der Patient damit zufrieden sein würde (Abb. 10). Vom temporären Zahnersatz wurden Modelle angefertigt und mit den Meistermodellen jedes Kiefers wechselseitig einartikuliert.

Um eine bedarfsgerechte Neigung zur Herstellung einer verschraubten Brücke sicherzustellen, wurden Pfeilerreplikate aus Kunststoff auf das Meistermodell des Oberkiefers positioniert. Die Korrektheit der Pfeiler wurde mit Hilfe einer (auf dem Modell des provisorischen Zahnersatzes hergestellten) tiefgezogenen Matrix verifiziert (Abb. 11 a und b).

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Abb. 11b Tiefgezogene Matrix.

Anschließend wurden die definitiven Metallkeramikbrücken hergestellt. Das Austrittsprofil der Brücken konnte als bedarfsgerecht und hygienefreundlich gelten. Aus okklusaler Perspektive sieht man die platzsparenden und langlebigen Okklusionsflächen aus Metall (Abb. 12 a und b). Die vestibulären Zahnflächen waren mit Keramik abgedeckt, sodass ein ästhetisches Erscheinungsbild gewahrt bliebt (Abb. 13 a und b). Abschließend wurde dem Patienten eine Okklusionsschiene ausgehändigt, um unnötige Schäden durch seinen Bruxismus zu verhindern.

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Abb. 12a Metallkeramikbrücke für den Oberkiefer.

Mittlerweile konnte der Patient mehr als 12 Monate nachuntersucht werden, ohne dass weitere Komplikationen festgestellt wurden. Die Metallkeramikbrücken erwiesen sich bislang als stabil. Er ist nun auch besser in der Lage, eine angemessene Hygiene zu betreiben. Mit dem Erscheinungsbild und Tragekomfort ist er glücklich. Die Röntgenauswertung mit den Metallkeramikbrücken nach 12 Monaten bestätigt die Gesundheit und Integrität der Implantate sowie die Passgenauigkeit und Formgerechtigkeit der Brücken (Abb. 14).

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Abb. 12b Metallkeramikbrücke für den Unterkiefer..

Chirurgische Arbeiten: Dr. J. Green. Director, Oral and Maxillofacial Residency Program, Department of Oral and Maxillofacial Surgery and Diagnostic Sciences, University of Florida.

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Abb. 13a Zustand nach Abschluss der Behandlung.

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Abb. 13b Periorale Ansicht der beiden Komplettbrücken.

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Abb. 14 Orthopantomogramm 1 Jahr nach Eingliederung des Zahnersatzes.

Anmerkungen

Die Behandlung dieses Patienten war schwierig. Trotz penibler Planung mussten der therapeutische Fahrplan immer wieder modifiziert werden. Die meisten Änderungen gingen auf Probleme zurück, die schon bei der Beurteilung und Planung diagnostiziert worden waren. Eine der Lehren aus diesem Fall lautet, dass Behandlungsszenarien, die als komplex eingestuft wurden, auch ein höheres Risiko von suboptimalen Ergebnissen und einen höheren Änderungsbedarf an vorgesehenen Behandlungsabläufen nach sich ziehen.

6.7​ Schlussfolgerung

Die Fallbeschreibungen in diesem Kapitel veranschaulichen, wie man die SAC-Klassifikation in der klinischen Praxis anwendet. Die einzelnen Beispiele zeigen, wie flexibel das System ist und wie gut es sich im Verlauf von Behandlungen an veränderte Gegebenheiten anpassen lässt.

Das System ist ein nützliches Hilfsmittel zur Indikationsstellung und Behandlungsplanung, das angehende Implantologen und höchst erfahrene Behandler gleichermaßen mit Gewinn anwenden können. Es ist aber nicht unfehlbar und kann nicht eine sorgfältige Diagnose und Planung ersetzen. Vielmehr bietet die SAC-Klassifikation einen Rahmen für diese beiden Aufgaben. Sinnvoll ist sie auch als Kontrollliste zur klinischen Dokumentation und zum Austausch solcher Informationen zwischen Behandlern, die sich mit diesem Bewertungssystem auskennen.

7​ Schlussfolgerung

A. Dawson, S. Chen

Vier eng zusammenhängende Faktoren nehmen Einfluss auf die Behandlungsresultate mit Implantaten: der Patient, der Behandler, die Biomaterialien und der Behandlungsweg (Abb. 1) [Buser und Chen 2008]. Weitgehend in der Verantwortung des Behandlers liegt die Aufgabe, möglichst absehbare Resultate zu erzielen und dabei möglichst geringe Risiken einzugehen. Zunächst muss er den klinischen Zustand des Patienten und dessen Behandlungsfähigkeit beurteilen. Anschließend muss er optimale Biomaterialien auswählen und den bestmöglichen Behandlungsweg vorschlagen. Bei der Durchführung der Behandlung muss er einen angemessenen Versorgungsstandard einhalten. Neben dem sonstigen Aufklärungsbedarf sollte der Patient auch über den Schwierigkeitsgrad der Behandlung informiert werden. Zu diesem Zweck wird die SAC-Klassifikation empfohlen.

Um die Anwendung dieses Systems in der klinischen Praxis zu erleichtern, wurden im vorliegenden Buch normative Einstufungen für typische Behandlungsfälle präsentiert. Die zutreffende normative Einstufung kann anschließend modifiziert werden zur Berücksichtigung weiterer Faktoren, die im Einzelfall noch hinzukommen mögen. Die SAC-Klassifikation ist ein dynamisches Instrument, das sich in flexibler Weise an veränderte Gegebenheiten während der Behandlung anpassen lässt.

Nutzen für die Behandler bietet dieses System auf unterschiedlichen Ebenen. Es kann einen Rahmen zur Dokumentation bestehender Schwierigkeiten und Risiken bilden. Diese so gewonnen Erkenntnisse können mit dem Patienten besprochen werden und als Grundlage für dessen Einwilligungserklärung dienen. Unerfahrenen Implantologen hilft das System bei der Auswahl von Fällen, die ihren klinischen Erfahrungen und Fähigkeiten entsprechen. Erfahrene Behandler können das Schema als Kontrollliste zur Ermittlung und Bewältigung von Risiken heranziehen.

Nicht zuletzt ist die SAC-Klassifikation so aufgebaut, dass sie sich an wachsende Datenbestände aus der Literatur sowie an methodische und technische Fortschritte anpassen lässt. Dank ihrer Struktur und ihren Gesetzmäßigkeiten wird sie mit der zahnärztlichen Implantologie wachsen. Somit ist die SAC-Klassifikation ein zukunftsweisendes Instrument für Behandler, Lehrende und Patienten.

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Abb. 1 Vier Faktoren beeinflussen das Resultat von Implantatbehandlungen [Buser und Chen 2008] (Nachdruck mit freundlichen Genehmigung)

8​ Literatur

Baelum, V. and Ellegaard, B. (2004) Implant survival in periodontally compromised patients. J Periodontol 75: 1404–12.

Behrents, R. G. (1985) Growth in the aging craniofacial skeleton. In Craniofacial growth series; monograph 17, pp. 69–128. Ann Arbor, Mich.: University of Michigan.

Belser, U., Buser, D. and Higginbottom, F. (2004) Consensus statements and recommended clinical procedures regarding esthetics in implant dentistry. Int J Oral Maxillofac Implants 19 Suppl: 73–4.

Belser, U., Buser, D., Hess, D., Schmid, B., Bernard, J. P. and Lang, N. P. (1998) Aesthetic implant restorations in partially edentulous patients – a critical appraisal. Periodontol 2000 17: 132–50.

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Membrangeschützte Knochenregeneration in der Implantologie

Buser, Daniel

9783868670233

280 Seiten

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Dieser Klassiker zur gesteuerten Knochenregeneration macht den Leser mit allen wichtigen Entwicklungen der letzten Jahrzehnte vertraut. Die ersten vier Kapitel behandeln die wissenschaftlichen Grundlagen der GBR innerhalb der Implantologie. Im Mittelpunkt stehen die biologischen Prinzipien und die Funktionsweisen der Biomaterialien dieser hervorragend untersuchten und vielfach eingesetzten Technik als essenzielles Wissen für die Anwendung am Patienten. Im zweiten Teil des Buches wird die klinische Anwendung der GBR-Techniken vorgestellt. Die einzelnen Kapitel behandeln die Anwendungskriterien, das chirurgische Vorgehen und wichtige Aspekte der weiterführenden Behandlung für die verschiedenen Indikationen. Diese fünf Kapitel zeichnen die gewaltigen Fortschritte der gesteuerten Knochenregeneration in den letzten zwei Jahrzehnten nach und bestimmen ihren derzeitigen klinischen Wert in der zahnärztlichen Implantologie. Ein Muss für jeden Implantologen!

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Curriculum Prothetik

Strub, Jörg R.

9783868671803

416 Seiten

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Seit seinem ersten Erscheinen im Jahre 1994 hat sich das Curriculum Prothetik zu einem echten "Renner" unter den deutschsprachigen Prothetikfachbüchern entwickelt. Bei Studierenden, Zahnärzten und Zahntechnikern erfreut es sich gleichermaßen großer Beliebtheit. Als hervorragend lesbare und durchgehend bebilderte Gesamtdarstellung des Faches ist es Standardlehrbuch an zahlreichen deutschen Universitäten. Für die 4. Auflage wurde der Text umfangreich überarbeitet und aktualisiert. Die alten Schwarz-Weiß-Zeichnungen wurden vollständig durch neue, farbige Abbildungen ersetzt, die ein müheloses Verständnis der Materie garantieren. Themen, die in Band 3 behandelt werden: • Teilprothetik • Modellgussprothetik • Geschiebeprothetik • Hybridprothetik • Totalprothetik • Implantologie • Nachsorge • Patientenzufriedenheit

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Curriculum Prothetik

Strub, Jörg R.

9783868671780

392 Seiten

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Seit seinem ersten Erscheinen im Jahre 1994 hat sich das Curriculum Prothetik zu einem echten "Renner" unter den deutschsprachigen Prothetikfachbüchern entwickelt. Bei Studierenden, Zahnärzten und Zahntechnikern erfreut es sich gleichermaßen großer Beliebtheit. Als hervorragend lesbare und durchgehend bebilderte Gesamtdarstellung des Faches ist es Standardlehrbuch an zahlreichen deutschen Universitäten. Für die 4. Auflage wurde der Text umfangreich überarbeitet und aktualisiert. Die alten Schwarz-Weiß-Zeichnungen wurden vollständig durch neue, farbige Abbildungen ersetzt, die ein müheloses Verständnis der Materie garantieren. Themen, die in Band 1 behandelt werden: • Historische Entwicklung • Grundlagen • Synoptische Behandlung • Anamnese • Befundung, Planung • Hygienephase • Funktionelle Vorbehandlung • Präprothetische Vorbehandlung

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Curriculum Prothetik

Strub, Jörg R

9783868671797

416 Seiten

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Seit seinem ersten Erscheinen im Jahre 1994 hat sich das Curriculum Prothetik zu einem echten "Renner" unter den deutschsprachigen Prothetikfachbüchern entwickelt. Bei Studierenden, Zahnärzten und Zahntechnikern erfreut es sich gleichermaßen großer Beliebtheit. Als hervorragend lesbare und durchgehend bebilderte Gesamtdarstellung des Faches ist es Standardlehrbuch an zahlreichen deutschen Universitäten. Für die 4. Auflage wurde der Text umfangreich überarbeitet und aktualisiert. Die alten Schwarz-Weiß-Zeichnungen wurden vollständig durch neue, farbige Abbildungen ersetzt, die ein müheloses Verständnis der Materie garantieren. Themen, die in Band 2 behandelt werden: • Artikulatoren • Farbbestimmung • Ästhetik • Provisorien • Abformung • Präparation • Metalle • Keramik • Kronen-Brücken-Prothetik • Adhäsivprothetik

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Curriculum Spezielle Pathologie für Zahnmediziner

Ebhardt, Harald

9783868674811

200 Seiten

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Die Darstellung des aktuellen Wissenstandes oraler Erkrankungen ist Hauptanliegen des vorliegenden Lehrbuches. Das erste Kapitel zur allgemeinen Pathologie behandelt ausführlich das für Zahnmediziner besonders wichtige Thema der Entzündungslehre. Es folgen Kapitel zu Tumoren und tumorartigen Läsionen der Mundschleimhaut, zu Erkrankungen der Haut, die in ähnlicher Form auch in der Mundschleimhaut auftreten können, sowie zu systemischen Erkrankungen, Erkrankungen der Speicheldrüsen, Zahn- und Kieferzysten, odontogenen Tumoren und Erkrankungen der Knochen. Das letzte Kapitel handelt vom Themenkomplex der Zahnimplantate. Alle Kapitel wurden für die 2. Auflage einer kritischen Durchsicht unterzogen und um wesentliche wissenschaftliche Erkenntnisse ergänzt. Die publizierte 4. Auflage der WHO-Klassifikation der Kopf- und Halstumoren wurde berücksichtigt. In gewohnter Form werden die oralen Erkrankungen durch die Verbindung klinischer Bilder mit den bildgebenden Verfahren und den histopathologischen Befunden dargestellt. Für das Studium dieser Erkrankungen wird besonders die Reihenfolge von Definition, Epidemiologie, Pathogenese, Klinik, bildgebende und histopathologische Befunde sowie Therapie und Prognose eine verlässliche Grundlage für den dauerhaften Lernerfolg sein.

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